MRI聯合血清AFP、CK 診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的價值

馬亞寧，王旬，何娟娟

1.安康市中心醫院CT室，陜西 安康 725000；

2.安康市中心醫院功能科，陜西 安康 725000；

3.咸陽彩虹醫院婦產科，陜西 咸陽 712000

胎盤附著于子宮瘢痕處的兇險度較高，臨床依據是否伴胎盤植入分植入型、非植入型兩種，其中植入型是引起圍產期大量出血并增加母嬰死亡率的重要原因[1-3]。因此，如何診斷鑒別對兇險性前置胎盤患者是否伴胎盤植入十分必要。磁共振成像(MRI)具有更高的軟組織分辨率及更廣闊的視野，在判定是否伴胎盤植入及胎盤植入深度、范圍，周圍膀胱、宮旁組織的毗鄰關系上優勢顯著，但其識別孕晚期黏連性胎盤具有較高的假陽性率，且MRI的臨床診斷也尚無統一標準[4-5]。近年有研究將甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、肌酸激酶(creatinekinase，CK)用于兇險性前置胚胎伴胎盤植入的臨床診斷并取得滿意效果[6]，但與之相關臨床報道仍相對少見，且AFP、CK 的具體臨界值仍無定論。基于此，本研究旨在分析MRI 聯合血清AFP、CK 檢測在兇險性前置胎盤伴胎盤植入診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2020 年5 月在安康市中心醫院接受剖宮產手術且符合以下納入和排除標準的97 例兇險性前置胎盤患者進行研究。納入標準：①既往有剖宮產史，產前彩照確診前置胎盤且胎盤位于前壁；②術中所見及術后病理結果明確；③單胎；④研究對象知曉研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心臟疾病產婦；②合并代謝性疾病產婦；③合并神經系統疾病產婦；④胎兒畸形產婦；⑤胎盤畸形產婦；⑥合并兇險性前置胎盤以外的其他妊娠合并癥或(和)并發癥。97例患者年齡21～40 歲，孕周32～36 周，孕次2～6 次，產次1～3 次，剖宮產次數1～2 次；邊緣型胎盤前置34 例，部分型胎盤前置30 例，中央型胎盤前置33 例。其中40 例術中及術后病理證實伴胎盤植入(植入組)，余57 例納入非植入組。另選取同期在本院接受剖宮產手術且無胎盤前置、無其他妊娠合并癥、單胎孕婦且滿足排除標準的30 例作為對照組。三組孕婦的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

組別植入組非植入組對照組F值P值例數40 57 30年齡(歲)31.25±5.22 31.27±5.11 30.69±1.90 0.177 0.838孕周(周)33.75±1.18 33.84±1.20 34.01±1.27 0.388 0.679孕次(次)3.54±1.00 3.39±0.88 3.70±1.07 1.041 0.356產次(次)1.19±0.58 1.10±0.68 1.20±0.65 0.340 0.713剖宮產次數(次)1.07±0.22 1.06±0.23 1.09±0.59 0.073 0.929

1.2 MRI 檢查 檢查設備為Siemens Avanto 1.5T MRI掃描儀，4通道表面相控陣線圈，檢查前囑產婦適當充盈膀胱，掃描體位為仰臥位或側臥位，掃描范圍從橫膈至恥骨聯合，掃描參數：T1WI 矢狀位、軸位采用二維快速小角度激發序列(2D-FLASH)，TR 169 ms，TE 5 ms，翻轉角70°，層厚6 mm；T2WI軸位、矢狀位和冠狀位采用半傅立葉采集單次激發快速自旋回波序列(HASTE)，TR 1 350 ms、TE 66 ms、翻轉角170°，層厚4～5 mm；二維穩態進動快速成像序列(True-FISP)軸位、矢狀位和冠狀位，TR 4 ms，TE 2 ms，翻轉角60°，層厚4～5 mm；DWI 軸位采用平面回波成像序列(EPI)，b 值0/800 s/mm2，TR 4 743 ms，TE 80 ms，翻轉角90°，層厚6 mm。

1.3 血清學指標檢測 血清標本采集時間為分娩前；采集孕婦安靜狀態下的肘靜脈血5 mL，置于普通促凝劑分離膠采血管，室溫放置30 min 后3 000 r/min條件下離心10 min 用血清檢測，應用Roche 602 全自動化學發光儀測定AFP、Roche 702全自動生化分析儀測定CK 水平；AFP、CK 試劑盒均購自Roche(羅氏)有限公司。

1.4 診斷依據 MRI 影像學資料由兩位以上高年資影像學醫師采用雙盲法閱片，參照文獻[7]的診斷標準作出診斷，即：①胎盤信號不均勻；②胎盤內增寬的T2WI 低信號；③胎盤下T2WI 低信號帶消失；④胎盤內或胎盤與子宮接觸面有異常增多的血管影；DWI觀察胎盤信號是否均勻、有無高信號胎盤組織向肌層突入、子宮肌層低信號帶是否顯示不清或中斷。若意見不同意則協商統一后給出最終診斷結果。兩兩聯合診斷標準：MRI 陽性+AFP 陽性、MRI 陽性+CK 陽性、AFP陽性+CK陽性；三者聯合標準：MRI陽性基礎上，滿足AFP或CK任意指標陽性。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行數據統計分析。符合正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差(±s)描述，多組計量資料比較采用單因素方差分析，LSD-t檢驗進行兩兩比較；MRI診斷結果采用例或%描述；診斷價值分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，以曲線下面積值(AUC)反映診斷效能，AUC 值的比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦的血清AFP、CK 水平比較 三組孕婦的血清AFP、CK 水平比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中植入組孕婦的AFP、CK 明顯高于非植入組和對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但非植入組與對照組孕婦的血清AFP、CK 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組孕婦的血清AFP、CK水平比較（±s）

表2 三組孕婦的血清AFP、CK水平比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與非植入組比較，bP＜0.05。

組別植入組非植入組對照組F值P值例數40 57 30 AFP(ng/mL)271.76±23.83ab 264.71±27.46 255.21±29.36 3.249 0.042 CK(U/L)101.59±37.76ab 65.29±25.91 66.70±20.68 20.655 0.001

2.2 MRI、AFP 及CK 單一診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效能 ROC曲線分析結果顯示，單一指標診斷時，MRI的AUC值最高，其次為CK，其中MRI、CK的AUC均明顯高于AFP(Z=2.273、2.046，P=0.006、0.040)；但MRI 與CK 比較差異無統計學意義(Z=0.550，P=0.582)，見表3和圖1。

圖1 MRI、AFP、CK單一診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的ROC曲線圖

表3 MRI、AFP及CK單一診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效能

2.3 MRI、AFP 及CK 聯合診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效能 ROC曲線分析結果顯示，兩兩聯合診斷時以MRI 聯合AFP 診斷效能最佳，準確率、敏感度、特異度分別為83.46%、60.00%、94.25%；三者聯合診斷兇險性前置胎盤的AUC均較兩兩聯合診斷高，并顯著高于MRI 聯合CK、AFP 聯合CK (Z=2.868、4.445，P=0.004、0.000)，三者聯合診斷的準確率、敏感度、特異度分別為83.46%、87.50%、81.61%，見表4、圖2。

表4 MRI、AFP及CK聯合診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效能

圖2 MRI、AFP、CK聯合診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的ROC曲線圖

3 討論

胎盤植入是兇險性前置胎盤的診斷關鍵，但因胎盤或絨毛植入過程中孕婦并無自覺癥狀，早期無特異性臨床表現，部分患者在孕期甚至從未出現過出血癥狀[8]。彩色多普勒超聲對前置胎盤的診斷準確率接近100%，但不能準確評價胎盤組織侵入子宮肌層的程度；再者，受胎盤位置、妊娠期子宮肌層薄弱等多因素影響，超聲對子宮體后壁的胎盤觀察困難，診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入仍然存在局限性。MRI 則具優勢軟組織分辨率，可提供更準確、完善的影像學信息幫助臨床明確胎盤與子宮的關系，是超聲診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的重要補充方式[9]。本研究顯示單一MRI 診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的準確率、敏感度、特異度分別為84.25%、75.00%、88.51%。胡龍等[10]報道MRI 診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的敏感度為91.1%，明顯高于本研究，但特異度明顯低于本研究，僅為72.0%。由此可見，MRI診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入雖能發揮一定效能，但受患者胎盤植入程度、范圍差異等因素有關，不同研究報道結論存在一定差異，加之MRI 掃描層厚，掃描體位欠佳也可能影響診斷效能，這也提示單純MRI檢查診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入存在局限性。

母體血清生化指標檢測是兇險性前置胎盤伴胎盤植入的無創輔助診斷方式之一。AFP 是胎兒來源的糖蛋白，有研究指出，一旦發生胎盤植入，AFP 水平可明顯上升，水平可達正常對照組的2～5倍[11]。而CK則是廣泛存在于人體各組織器官的細胞內重要的能量代謝酶，發生胎盤植入時，胎盤絨毛侵入子宮基層而使肌細胞受損，使細胞內的CK釋放入血，導致母體血清CK上升[12]。本研究中植入組AFP、CK均顯著高于非植入組、對照組，這與既往報道[13]結論相符；但非植入組與對照組的血清AFP、CK 比較差異無統計學意義，分析或因單純前置胎盤患者的胎盤位置雖較低，但母胎屏障仍然完整，引起AFP無法入血有關，因此母體血AFP水平無明顯變化[14]。在診斷效能上，血清AFP 雖均能對兇險性前置胎盤伴胎盤植入發揮一定診斷效能，但特異性欠佳，僅為41.38%；而CK對兇險性前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能雖優于AFP，特異度也達82.78%，敏感度則僅為65.00%。這與蔡蕊[15]的報道結論相符，其報道CK 診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的敏感度、特異度分別為73.68%、81.82%。由此也可見，單一血清指標診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入有一定效能，但同樣存在一定局限性，因此本研究進一步將上述診斷方式聯合應用。研究結果顯示兩兩聯合診斷時以MRI聯合AFP診斷效能最佳，雖具較高的準確率及特異度，但敏感度欠佳，僅為60.00%。三者聯合診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的AUC最高，其診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的準確率、敏感度、特異度分別高達83.46%、87.50%、81.61%。由此也可見，MRI、AFP、CK任意組合方式診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入的效能均優于單一指標診斷，且三者聯合亦或是MRI 聯合AFP、MRI 聯合CK 均能取得相當的診斷效能。臨床或應積極對兇險性前置胎盤患者開展血清AFP、CK檢測，與MRI聯合應用以及早診斷其是否伴胎盤植入，為兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的早期診治提供可靠依據。

綜上所述，兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者血AFP、CK 水平要高于單純前置胎盤患者及正常剖宮產孕婦，且基于MRI 檢查基礎上聯合任意血清指標均能發揮較好的診斷效能，但三者聯合效能更佳。