經臍單孔腹腔鏡聯合腹橫肌平面神經阻滯在婦科手術中的應用

劉慧敏，殷俊，周鳳

深圳市寶安區福永人民醫院婦科1、麻醉科2，廣東 深圳 518103

經臍單孔腹腔鏡手術是臨床醫學中的一種微創手術，相較于傳統的腹腔鏡手術，該類手術具有單孔、切口小、手術時間短、患者恢復快的優點，如今已被廣泛應用于婦科疾病的治療中[1]。雖然該項手術技術屬于微創操作，但依舊會給患者帶來術后疼痛感。臨床研究發現，術后疼痛是影響患者心理狀態和康復效率的重要因素。目前，臨床中最為常用的術后鎮痛手段為靜脈自控鎮痛，此種鎮痛方式要達到良好的鎮痛效果需要通過靜脈給予患者大量的阿片類藥物或非甾體類藥物，由于負荷劑量大患者會產生諸多不良反應[2]。隨著臨床醫學的不斷發展，如今切口局部浸潤鎮痛也被應用于各類術后鎮痛處理中，其中最為常見的方法是羅哌卡因切口局部浸潤鎮痛處理[3]。臨床研究發現，在麻醉誘導后給予患者腫瘤異常糖蛋白(TAP)神經阻滯處理也能有效緩解術后疼痛感[4-5]?；诖耍狙芯恳晕以簲M行經臍單孔腹腔鏡婦科手術的患者作為研究對象，探究經臍單孔腹腔鏡聯合腹橫肌阻滯在婦科手術中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年2 月深圳市寶安區福永人民醫院收治的90 例擬行經臍單孔腹腔鏡婦科手術的患者作為研究對象。納入標準：①所有患者ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；②心、肝、腎等重要器官功能正常；③未患有腫瘤性疾病。排除標準：①患有精神類疾病者；②智力不健全，無法進行正常溝通者；③年齡＜18 歲或＞80 歲者；④術前1 個月內服用過鎮痛類藥物者；⑤凝血功能異常者；⑥對所治療藥物過敏者。根據隨機數表法將患者分為TAP 神經阻滯組(A組)、羅哌卡因切口局部浸潤組(B 組)和對照組各30 例三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較（±s）

表1 三組患者的一般資料比較（±s）

組別例數體質指數(kg/m3)年齡(歲)手術方式(例)手術時間(min)手術出血量(mL)子宮肌瘤切除附件切除A組B組對照組t/χ2值P值30 30 30 21.32±2.58 21.55±2.37 22.01±2.29 0.437 0.804 35.42±9.18 36.01±9.23 35.79±9.62 0.076 0.963 546 354 0.480 0.787卵巢囊腫剝除10 10 11 0.098 0.952輸卵管切除12 11 9 0.347 0.841 0.577 0.749 85.32±21.56 86.14±23.77 84.98±25.74 0.892 0.640 73.21±51.62 72.98±50.89 76.31±55.31 0.230 0.891

1.2 麻醉方法 三組患者術前均禁食12 h，在進入手術室后進行常規生命體征監測。麻醉誘導：三組患者均采用同種麻醉誘導方式，所有麻醉操作均由同一麻醉醫師進行。具體方法：開啟靜脈通路，并在術中滴注6 mL/kg 的復方乳酸鈉(浙江濟民制藥股份有限公司，國藥準字H20003207)，靜脈注射0.3 mg/kg 的依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32024659)、0.03 mg/kg 的咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037)、3～4 g/kg 的枸櫞酸舒芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712)以及0.6 mg/kg 的羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103495)進行麻醉誘導。之后行氣管插管行機械通氣；術中持續泵注4～8 mg/(kg·h)的丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079)、0.5 mg/(kg·h)的苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060868)來維持麻醉。三組患者經臍單孔腹腔鏡手術均由同一主治醫師進行。A組患者在麻醉誘導后給予TAP神經阻滯處理，B 組患者在術后給予臍部切口局部浸潤注射1%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183151)5 mL，對照組無任何鎮痛處理。

1.3 觀察指標 (1)術后VAS 疼痛評分：記錄三組患者術后12 h、24 h、48 h、96 h 疼痛評分，疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)：無疼痛，0 分；輕微疼痛，1～3 分，可以忍受；疼痛，4～6 分，已經影響睡眠，尚能忍受；劇烈疼痛，7～10 分，影響睡眠、食欲，難以忍受[6]；(2)術后恢復指標：記錄三組患者術后下床時間、排氣時間、住院時間；(3)術后不良反應：記錄三組患者術后的惡心嘔吐、頭痛頭暈、創口瘙癢、嗜睡等發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS27.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后VAS 評分比較 A 組患者術后12 h、24 h、96 h的VAS評分與B組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但48 h 時的VAS 評分明顯低于B 組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；A組、B組患者術后12 h、24 h、48 h 的VAS 評分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，而96 h 時三組患者的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者術后VAS評分比較（分，±s）

表2 三組患者術后VAS評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組對照組F值P值術后96 h 0.56±0.25 0.65±0.23 0.71±0.24 7.030 0.138例數30 30 30術后12 h 1.91±0.89ab 1.88±1.03a 3.12±1.23 13.580 0.001術后24 h 1.43±0.77ab 1.51±0.81a 2.55±1.41 10.850 0.001術后48 h 0.72±0.48ab 1.19±0.65a 1.91±1.03 18.810 0.001

2.2 三組患者術后恢復指標比較 A組患者下床時間明顯早于B 組和對照組，住院時間明顯短于B 組和對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；B 組患者下床時間明顯早于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；三組患者的排氣時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術后恢復指標比較（±s）

表3 三組患者術后恢復指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

住院時間(d)3.78±0.56ab 5.21±0.64a 7.92±0.58 375.550 0.001組別A組B組對照組F值P值例數30 30 30下床時間(min)55.89±5.98ab 68.13±6.12a 103.42±7.21 437.820 0.001排氣時間(h)13.14±0.28ab 13.11±0.27a 13.07±0.29 3.000 0.055

2.3 三組患者的不良反應比較 A 組患者不良反應總發生率略低于B 組，但差異無統計學意義(P＞0.05)；A 組和B 組患者的不良反應總發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=9.718，P=0.008＜0.05)，見表4。

表4 三組患者的不良反應比較（例）

3 討論

經臍單孔腹腔鏡婦科手術具有并發癥少、出血量小、術后恢復快的優點，但經過臨床研究觀察，患者經臍單孔腹腔鏡婦科手術后仍舊會感到創口疼痛，嚴重的創口疼痛會影響患者的心理健康，甚至會使患者的血壓、心率等生命體征產生不良波動[7-8]。因此，降低患者術后疼痛是行經臍單孔腹腔鏡婦科手術必須要思考的問題。目前，針對經臍單孔腹腔鏡婦科手術治療，臨床上的鎮痛手段主要以阿片類藥物或非甾體藥物為主。據臨床經驗研究發現，該類藥物作用于患者體內會使患者產生諸多不良反應，例如頭暈惡心、嗜睡、乏力等，甚至會對患者呼吸系統產生抑制作用[9-10]。因此尋找一種緩解術后疼痛的手段對于提高經臍單孔腹腔鏡婦科手術患者生命質量迫在眉睫。

經臨床經驗研究發現，局部浸潤麻醉手段能夠有效緩解患者術后創口的疼痛感，現如今已被廣泛應用于微創手術的術后鎮痛治療當中，但該種鎮痛效果持續時間較短，一般在浸潤麻醉48 h 后便喪失鎮痛效果。羅哌卡因是一種麻醉、止痛的新型酰胺類藥物，如今被廣泛的應用于行手術患者的鎮痛治療當中，該藥品對患者的中樞系統影響較小，具有良好的感覺阻滯和運動阻滯效果。該類藥物的麻醉機制主要是通過抑制患者神經系統鈉離子通道而阻斷患者的神經感覺傳導，但在相關臨床研究中發現，長效局麻藥的持續神經阻滯作用可能會對機體肌肉組織產生不可逆損害，因此在羅哌卡因的應用過程中應當注意藥物使用量和使用時間[11-13]。本次研究中，在術后行羅哌卡因切口局部浸潤手段的B組患者比較無任何鎮痛措施的對照組，術后12 h、24 h、48 h VAS 疼痛評分明顯較低；而且B組患者下床時間明顯早于對照組，住院時間明顯短于對照組；在不良反應發生情況方面來看，B組患者也是優于對照組的。隨著醫療技術的不斷發展，TAP神經阻滯處理已經逐步應用在手術治療后的鎮痛當中。TAP神經阻滯處理手段需要在超聲引導下進行，在經臍單孔腹腔鏡婦科術后鎮痛應用過程中首先需要利用超聲定位，之后在腹橫平面緩慢注入局麻藥，以此達到麻醉鎮痛的效果。經過臨床經驗研究發現，TAP神經阻滯處理手段在患者全麻誘導后的應用能夠有效的降低患者術中維持麻醉藥物劑量，在術后創口鎮痛方面也具有具有優異的表現[14-16]。本文研究發現，在麻醉后行TAP 神經阻滯處理手段的A 組患者，術后12 h、24 h、48 h疼痛評分明顯低于對照組，且48 h 疼痛評分明顯低于B 組；而且A 組患者下床時間明顯早于B 組和對照組，住院時間明顯短于B 組和對照組；在不良反應發生情況方面來看，A 組、B 組患者也是優于對照組的。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡聯合TAP 神經阻滯在婦科手術中的應用當中，具有良好的鎮痛效果，并且能夠有效提高患者的康復效率，極少患者有不良情況發生，具有良好的應用推廣價值。