聯動成像模式對食管胃結合部微小病變的診斷價值*

王愛琳，邱亞楠，花海洋，郝欣，李常洲，李建輝

（1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.承德市中心醫院 消化內科，河北 承德 067000）

食管胃結合部是指食管和胃交界處的一個特殊區域，此部位皺褶較多，使得微小病變具有一定的隱匿性。白光內鏡（white light imaging，WLI）是檢查食管胃結合部病變的基礎，但共識[1]指出，WLI 對于早期食管癌及癌前病變的靈敏度較低，且漏診率高達40.00%，對于病變隱匿性強的食管胃結合部病變漏診率會更高。2014年，富士公司研發的聯動成像（linked color imaging，LCI）模式首次面世，其包括激光內鏡系統（LASEREO）和發光二極管內鏡系統（ELUXEO）[2]，對早癌的檢出率明顯高于普通WLI[3]。LCI模式增加了病變部位與正常黏膜的色彩對比度[4]，便于病變檢出。為提高食管胃結合部微小病變的檢出率，本文將探究LCI模式對于此部位微小病變的診斷價值。但目前對于食管胃結合部的定義在解剖學、組織學、生理學角度均有不同的解釋[5]，本研究參照Siewert 分型，將研究范圍定義為齒狀線上1 cm 至齒狀線下2 cm[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究前瞻性分析了2020年9月－2021年2月在本院內鏡中心行LASEREO 系統胃鏡LCI 模式或WLI模式檢查的患者，所有患者檢查前均自愿接受本研究并簽署相關知情同意書。納入標準：經病情評估或常規體檢需行胃鏡檢查的患者。排除標準：①有嚴重的心、肺、腦疾病不能耐受胃鏡檢查的患者；②有真菌性食管炎或腐蝕性食管炎的患者；③有食管靜脈曲張或消化道出血的患者；④有食管胃結合部疾病史或食管手術史的患者；⑤檢查前1周應用抗血小板或抗凝藥物，或患者本身存在凝血障礙性疾病，影響病理標本采集的患者。LCI 組共納入277 例患者，年齡（52.57±11.38）歲，男150 例，女127 例。WLI 組共納入313 例患者，年齡（53.03±12.87）歲，男147例，女166例。兩組患者年齡和性別比較，差異無統計學意義（P=0.649 和P=0.081）。所有患者均知情同意，本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 設備

日本富士公司， 主機為VP-4450HD 的EG-L590ZW 型內鏡和EG-601WR 型內鏡，安瑞醫療器械有限公司生產的一次性使用側轉式活組織取樣鉗（AMHBFG2.4x1800）。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準備接受本研究的患者根據登記號奇偶性被隨機分到LCI 組和WLI 組。檢查前患者禁食>12 h，禁水>4 h，檢查前15～30 min口服去黏液劑鏈霉蛋白酶顆粒50 mL，以及咽部麻醉劑鹽酸利多卡因膠漿10 mL。

1.3.2 檢查步驟所有內鏡檢查均由有5年以上診療經驗的醫師完成。胃鏡檢查時患者取左側臥位，LCI 組采用單純LCI 模式觀察食管胃結合部，WLI 組采用單純WLI模式觀察食管胃結合部，均用固定模式仔細觀察食管胃結合部黏膜有無異常隆起、凹陷及黏膜色澤改變等情況。發現病變時，詳細記錄病變表面形態及色澤變化，并拍照記錄，留取清晰規整照片，待完成全部內鏡檢查后，再轉換至相應模式逐一對病灶部位進行仔細觀察，并對病變邊界不清晰、黏膜表面粗糙、質地較脆或硬、觸碰易出血的可疑部位進行靶向活檢[7]，同一患者不同部位病灶的標本分瓶裝，所取標本于10%福爾馬林中固定后送檢病理組織學檢查。

1.4 內鏡圖像診斷

本研究的目標為食管胃結合部微小病變，因目前相關指南對其無明確定義，故參照早期食管癌巴黎分型將0～Ⅱ型病變定義為微小病變，具體根據病變形態分為0～Ⅱa型、0～Ⅱb型和0～Ⅱc型三種類型[8]，研究過程中若鏡下病變同時存在兩種或三種類型，以主要鏡下表現作為診斷。根據內鏡下色澤改變將病變分為黏膜發紅、色如黏膜和黏膜發白三類，具體為：內鏡下病變黏膜較正常黏膜顏色變淺、白斑等，定義為黏膜發白；內鏡下黏膜較正常黏膜顏色加深，呈現橘紅色、紫紅色、粉紅色等情況，定義為黏膜發紅；將內鏡下病變僅有形態改變無色澤異常，定義為色如黏膜；研究過程中若內鏡下病變黏膜既有發紅又有發白的情況，以主要色澤改變作為診斷。

1.5 病理診斷

病變組織切片行HE 染色后，由我院病理科執業5年以上的醫師對送檢組織標本進行觀察，并做出診斷。為便于后續統計學分析，病理診斷參照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）腫瘤組織學分類和共識[9-10]標準，分為炎性病變、癌前病變和癌性病變三類，并將高級別上皮內瘤變和原位癌等歸為癌性病變，將低級別上皮內瘤變、萎縮、腸化生和乳頭狀瘤等歸為癌前病變。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料兩組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者食管胃結合部黏膜形態異常微小病變檢出率比較

LCI 組共檢出微小病變92 例（33.21%）。其中，0～Ⅱa型病變22 例（7.94%），0～Ⅱb型病變54 例（19.49%），0～Ⅱc型病變16 例（5.78%）。WLI 組共檢出微小病變79例（25.24%）。其中，0～Ⅱa型病變23例（7.35%），0～Ⅱb型病變42例（13.42%），0～Ⅱc型病變14例（4.47%）。LCI組食管胃結合部微小病變檢出率高于WLI組，差異有統計學意義（P=0.033）。LCI組0～Ⅱb型病變檢出率高于WLI組，差異有統計學意義（P=0.046），但0～Ⅱa型病變和0～Ⅱc型病變檢出率與WLI 組比較，差異均無統計學意義（P=0.786；P=0.472）。見表1。

表1 兩組患者食管胃結合部黏膜形態異常微小病變檢出率比較 例（%）Table 1 Comparison of detection of minor lesions with abnormal mucosal morphology at the esophagogastric junction between the two groups n（%）

2.2 兩組患者食管胃結合部黏膜色澤異常微小病變檢出率比較

LCI 組檢出黏膜發紅病變80 例（28.88%），黏膜發白病變10 例（3.61%），色如黏膜病變2 例（0.72%）。WLI組檢出黏膜發紅病變67例（21.41%），黏膜發白病例8 例（2.56%），色如黏膜病例4 例（1.28%）。LCI組黏膜發紅病變的檢出率高于WLI組，差異有統計學意義（P=0.036），但黏膜發白及色如黏膜病變的檢出率與WLI組比較，差異均無統計學意義（P=0.457；P=0.694）。見表2。

表2 兩組患者食管胃結合部黏膜色澤異常微小病變檢出率比較 例（%）Table 2 Comparison of the detection of minor lesions with abnormal mucosal coloration at the esophagogastric junction between the two groups n（%）

2.3 兩組患者食管胃結合部微小病變發病情況

兩組食管胃結合部病變檢出率最高的均為0～Ⅱb發紅型病變，其次為0～Ⅱa發紅型病變。其中，LCI組檢出0～Ⅱb發紅型病變54 例（19.49%），WLI 組檢出0～Ⅱb發紅型病變42 例（13.42%），LCI 組對0～Ⅱb發紅型病變的檢出率高于WLI組，差異有統計學意義（P=0.046）。見圖1。

圖1 兩組患者食管胃結合部微小病變發病情況Fig.1 The incidence of minor lesions at the esophagogastric junction between the two groups

2.4 兩組患者微小病變活檢病理結果比較

LCI組共活檢51例（18.41%）病灶，WLI組共活檢37 例（11.82%）病灶。LCI 組活檢率高于WLI 組，差異有統計學意義（P=0.025）。LCI組癌性病變、癌前病變、炎性病變病理結果與WLI組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者微小病變活檢病理結果比較 例（%）Table 3 Comparison of biopsy results of minor lesions between the two groups n（%）

2.5 兩種模式鏡下典型圖片

不同微小病變黏膜形態及色澤情況有隆起發紅、隆起發白、隆起色如黏膜、凹陷發紅、凹陷發白和平坦發紅。LCI模式見圖2。WLI模式見圖3。

圖2 不同微小病變在LCI模式下觀察（箭頭所示）Fig.2 Different minor lesions were observed in LCI（Arrow）

圖3 不同微小病變在WLI模式下觀察（箭頭所示）Fig.3 Different minor lesions were observed in WLI（Arrow）

3 討論

有研究[8]顯示，食管胃結合部腫瘤的發病率逐年升高。我國食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）與胃腺癌比例從1988年的22.3%增長至2012年的35.7%，呈上升趨勢[11]。胃食管反流病、Barrett食管、肥胖、吸煙、飲酒和飲食習慣等是食管胃結合部腺癌的高危發病因素[12]。食管胃結合部腫瘤位置和生物學行為的特殊性常導致預后較差，且目前對于其治療的很多細節仍存在爭議[13-14]。若內鏡下可以及時發現食管胃結合部早期癌變，從而能盡早給予患者內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR） 治療，無需外科手術便可達到很好的治療效果[15]。因此，早期發現和診治食管胃結合部病變具有重要意義。

LCI是一種新型圖像增強內鏡，它可以使黏膜紅色部分更紅，白色部分更白，從而更好地識別所獲圖像黏膜的微小色差，使消化道細微病變的識別更為精準[16]，對于消化道早期癌性病變的觀察具有一定的優勢。

本研究發現，LCI組對微小病變的檢出率明顯高于WLI 組，差異有統計學意義（P=0.033）。從病變形態方面分析，雖然兩組0～Ⅱa型和0～Ⅱc型病變檢出率無差異，但0～Ⅱb型病變的檢出率LCI組明顯高于WLI組。從病變色澤改變方面看，雖然兩組黏膜發白與色如黏膜病變檢出率無差異，但黏膜發紅病變的檢出率LCI 組明顯高于WLI 組，說明：LCI 模式對黏膜平坦但異常發紅的病變檢出更有優勢。LCI模式對色彩進行再度配置，增加了病變黏膜與正常黏膜的色彩對比度[16]。因此，LCI 模式對微小病變的檢出率更高。本研究中，LCI 組277 例患者中以0～Ⅱb發紅型病變最多，有54（19.49%）例，WLI 組313 例患者中也以0～Ⅱb發紅型病變最多，有42（13.42%）例，說明：食管胃結合部微小病變中僅有黏膜發紅病變的發病率最高。WLI 模式對于0～Ⅱb發紅型病變的檢出有一定的局限性，易漏診，但LCI模式具有獨特的聯動成像功能，可提高此類病變的易見度，對僅有黏膜發紅病變的檢出具有優勢，從而提高食管胃結合部微小病變的檢出率。

本研究顯示，LCI組食管胃結合部病變的活檢率高于WLI 組，差異有統計學意義（P=0.025）。根據我國上消化道癌早診早治項目技術方案，要提高早癌早診率，內鏡過程中需提高指示性活檢率[17]。因此，LCI 模式有助于提高食管胃結合部早癌的早期確診率，有助于推進上消化道癌早診早治項目的開展。兩組患者炎性病變、癌前病變和癌性病變的檢出率比較，差異均無統計學意義，但LCI組每種病理類型的檢出率均高于WLI組。統計學上之所以無差異，考慮與納入樣本量較少有關，之后應擴大樣本量進一步比較。本研究中，LCI 組癌前病變及癌性病變共22 例，其中19 例存在黏膜發紅或發白。因此，胃鏡檢查時應對色澤異常病變引起重視。

綜上所述，LCI模式有助于提高食管胃結合部微小病變的檢出率及活檢率，尤其對于黏膜平坦但異常發紅的病變檢出具有優勢，值得臨床推廣應用。