我國家庭醫生簽約服務政策執行的制約因素與優化路徑：基于史密斯政策執行過程模型

劉瑞明，陳琴，肖俊輝，曾理斌，王娜*

作者有言：

20 世紀70 年代，以美國為代表的西方國家在公共政策研究領域掀起了聲勢浩大的政策執行研究熱潮。這種運動熱潮有著深刻的理論淵源和實踐誘因，并為早期的政策科學研究提供了肥沃的土壤。史密斯（Smith T B）政策執行過程模型即是其中具有代表性的一種。史密斯政策執行過程模型的一個重要內容，就是基層官僚如何在政策實施過程中通過自己的行為與決策層協商，不斷地改進政策的目標優先序，這一理論視角同樣適用于解釋我國家庭醫生簽約服務制度在基層的落實過程。因為家庭醫生簽約服務這一公共政策要實現預期目標，僅有理想化的政策顯然不夠，還需要密切關注執行機構（具體負責政策執行的各級政府機構及家庭醫生團隊成員的結構、態度和能力）、目標群體（社區居民對家庭醫生簽約服務的認知、態度、信任度和滿意度）及環境因素（經濟、政治、社會、文化）等其他要素，以解決當前政策執行人員水平不高、激勵不足、政策環境影響等諸多制約因素，從而推動家庭醫生簽約服務可持續發展，實現“健康中國”戰略目標。

家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，旨在通過簽約的方式，構建一種長期、穩定的服務關系，為簽約家庭和個人提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療服務和基本公共衛生服務。當前，給我國醫藥衛生事業帶來人口老齡化、城鎮化和慢性病高發諸多挑戰，傳統的醫療衛生服務模式難以滿足居民健康服務的需求，而實施家庭醫生簽約服務不僅有利于推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，衛生資源合理利用，還能降低醫療費用和改善全民健康狀況，增強居民對醫改的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。2009 年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6 號）的發布是我國把家庭醫生政策作為推進分級診療制度基本政策的重要標志。2015 年國務院頒布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020）》（國辦發〔2015〕14號），為全國各地科學、合理地制定實施區域衛生規劃和醫療機構設置規劃提供了指導，這是首次在國家層面制定的醫療衛生服務體系規劃。2016 年國務院深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室等七部委聯合發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1 號），確定了家庭醫生簽約服務是我國醫療衛生服務的發展方向，并正式成為國家層面的公共衛生政策。之后國家和政府對合理確定簽約服務工作的目標任務和內容、家庭醫生團隊的服務能力、家庭醫生簽約的激勵機制與支持政策、完善吸引居民簽約的優惠措施等方面提出了更多精細化的政策指引，家庭醫生簽約服務得以全面、深入推進。

學術界對“家庭醫生簽約服務”的認識褒貶不一，既肯定了其對推動基層衛生服務“兜底”保障制度創新方面所取得的良好效果，又對其成效的有限性進行了反思與質疑。當前我國家庭醫生政策的實現主要依靠自上而下的行政命令，但是政府、醫院、基層醫療衛生機構及居民的需求和利益并不總是一致，在執行過程中常會出現政策效果偏離政策目標的政策執行偏差現象［1］，而“選擇性執行”“政策變通”等現象不同程度地影響政策執行效果［2-3］。也有學者借助成熟的政策理論或模型框架對政策執行不暢進行解釋說明：巴爾達奇（Bardach E）、薩巴蒂爾（Sabatier P）等試圖從系統與要素間的博弈規則和博弈手段去詮釋這種現象［4］；有學者借助韋伯（Weber M）的層級官僚制理論去分析在政策執行過程中官僚制組織形態中各主體之間的互動關系［5］；有學者結合史密斯政策執行過程模型梳理了社區健康教育政策執行偏差的誘因，包括政策本體問題、人力與財力資源的有限及與執行機構的主體多元而互動不足［6］。總之，政策執行難已經成為制約我國基層醫藥衛生體制改革的“沉疴痼疾”［7］，如何避免家庭醫生簽約服務制度“人治”“權治”困境，建立制度化的長效機制，是亟須解決的難題。鑒于此，本研究運用史密斯政策執行過程模型，從政策本身、政策執行主體、政策執行對象及政策執行環境等多角度進行分析和探討，并為完善家庭醫生簽約服務政策提出優化途徑和決策參考。

1 史密斯政策執行過程模型及分析框架

1973 年，美國學者托馬斯·史密斯（Smith T B）在Policy Sciences 雜志上發表文章，提出一個描述政策執行過程的模型［8］。其認為有4 個重要的因素影響政策執行：理想化的政策（the idealized policy）、執行機構（the implementing organization）、目標群體（the target group）和環境因素（the environmental factors）。該模型認為，在政策執行過程中這4 個因素會出現“緊張”情況，只有“處理”好，才能讓政策順利執行。在“處理”過程中，需要根據發現的問題做出“反饋”；假如未發現問題，就通過“建制”來“反饋”，其結果是進入新的政策制定過程。史密斯認為，上述4 個因素之間存在互動關系，其系統運動的方向決定了一項政策執行的結果。

史密斯政策執行過程模型的一個重要內容，就是基層官僚如何在政策實施過程中通過自己的行為與決策層協商，不斷地改進政策的目標優先序，這一理論視角同樣適用于解釋我國家庭醫生簽約服務制度在基層的落實過程。家庭醫生簽約服務這一公共政策要實現預期目標，僅有理想化的政策（政策的合法、合理和可行性）顯然不夠，還需要密切關注執行機構（具體負責政策執行的各級政府機構及家庭醫生團隊成員的結構、態度和能力）、目標群體（社區居民對家庭醫生簽約服務的認知、態度、信任度和滿意度）及環境因素（經濟、政治、社會、文化）等其他要素。相對于其他模型，史密斯政策執行過程模型有自己的特點和優勢：史密斯政策執行過程模型將家庭醫生簽約服務政策研究的視角從政策制定轉向政策執行，打破了過去強調政策制定研究而忽視政策執行研究的困境；目前結合各地實踐視角來研究家庭醫生政策的文獻比較多，而從政策體系角度進行研究的較少，將史密斯模型與各地實踐相結合的研究則更少。鑒于此，運用史密斯模型可以更加全面地詮釋家庭醫生政策執行效果的不足及其影響因素，從而為家庭醫生政策執行提出建設性的政策推進路徑，為完善和優化家庭醫生簽約服務政策提供決策依據，也為我國家庭醫生簽約服務制度研究提供了一個新的分析框架（圖1）。

圖 1 家庭醫生簽約服務的史密斯政策執行過程模型Figure 1 The Smith's policy implementation process model for implementing contacted family doctor services

2 基于史密斯政策執行過程模型對我國家庭醫生簽約服務政策執行情況進行分析

2.1 理想化的政策

2.1.1 政策形成 在史密斯政策執行過程模型中，政策的合法、合理和可行性是理想化政策的首要因素。我國憲法規定，全國人民代表大會常務委員會制定和修改法律。而在立法實踐上，通常是國務院主管部門受各專門委員會委托起草法律草案。以家庭醫生簽約服務政策為例，國務院主管部門，如國務院深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室、國家衛生健康委員會、國家發展和改革委員會、民政部、財政部、人力資源和社會保障部、國家中醫藥管理局等單位，多次溝通協調后制定有關政策。通過中央全面深化改革領導小組審議，經國務院同意頒布實施。這是我國全面推進依法治國、運用法治思維實施家庭醫生簽約服務政策的必然舉措。但是也應該看到，家庭醫生簽約服務相關內容很多以政策文件的形式進行實踐推廣，是原則和宏觀的規定。不僅家庭醫生簽約服務的具體行為規范仍然有待細化和完善，而且法律的功能和作用尚未得到充分的尊重和體現。因此，隨著家庭醫生政策的推進和深化，結合客觀現實中已經具備的經驗、基礎和環境等條件，未來須做好頂層設計，用法治保駕護航，最大限度保障家庭醫生簽約服務這一公共政策形成的合法性、合理性，執行的可行性、有效性。2.1.2 政策目標 政策目標是政策執行預期可以達到的目的、要求和結果。政策目標不僅是政策的基本條件，還是政策執行的前提。政策目標必須符合以下條件：可衡量和具體、指出預期的結果、切合實際、指出完成時期。從我國家庭醫生簽約服務政策的演變及發展趨勢來看，其政策目標并非一成不變的，而是在不同階段從內容到側重點呈現出差異性的特點。（1）探索階段（2006—2010 年），由于此階段并未真正提出家庭醫生概念，簽約服務也未實際開展，相關政策目標還不夠具體、明確，但以加強全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設規劃正式啟動，并且政策重點突出了培養和教育方面。該階段后期的政策目標愈發具體而明晰：到2020年，通過多種途徑培養30 萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度的基層醫療衛生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。（2）提出階段（2011—2015 年），正式提出建立家庭醫生制度。全科醫生為重點的基層衛生人才隊伍建設仍舊是政策目標，并且全科醫生首診制和以家庭為單位的全科醫生簽約服務模式在探索中推廣。（3）細化階段（2016—2018 年），這一階段政策目標的特點是更加明確、細化。主要表現在：一是范圍逐漸擴大，由2016 年在200 個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務到逐步在全國范圍內有序推進；二是簽約服務人群覆蓋率和重點人群簽約服務覆蓋率不斷提高；三是內容更加細化，在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面強調做實做細。（4）深化階段（2019 年至今），此階段在保證服務質量、繼續鞏固成果的基礎上，穩步擴大簽約服務覆蓋面，真正做到提質增效，著力提高簽約居民對服務的獲得感和滿意度。

盡管我國家庭醫生簽約服務的政策目標對包括重點人群覆蓋率、實現時間、內容等都有明確且具體的規定，取得了不少成效，但是也暴露出一些問題。一是績效目標問題。2016 年國家多部委聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1 號），提出到2020 年將簽約服務擴大到全人群，基本實現制度的全覆蓋。但是從北京、上海等地區實施的效果來看，并未真正實現上述目標［9-10］。二是績效管理與考核問題。2018 年，國家有關部門聯合印發《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35 號），指出以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿意度等為核心考核指標。這樣工作重點由以前的“簽約服務覆蓋率”向“提質增效”方向轉變。但是有的社區衛生服務中心家庭醫生政策績效管理體系仍以追求簽約率這一數量指標為主基調，而反映履約質量的履約率、簽約居民獲得感和滿意度等依然處于從屬地位［11］。這種過于追求簽約數量而質量難以保障的績效管理模式，容易導致執行機構采用變通策略去迎合績效目標，而忽視公眾的切實服務需求。三是簽約服務利用率低問題。調查結果顯示，目前我國家庭醫生簽約服務利用情況不容樂觀，利用率僅為6.9%，東部和中部地區服務利用率較高，西部地區最低；城市利用率稍高于農村，但在山東、福建、浙江等18 個省份則相反［12］。相對于簽約，居民切實獲得服務、健康得以保障才是家庭醫生簽約服務的最終目標。因此，如何因地制宜地開展家庭醫生簽約服務，成為提高簽約服務利用水平的當務之急。

2.2 家庭醫生簽約服務政策執行機制分析

2.2.1 政策執行機構 我國家庭醫生簽約服務政策執行機構是指由具體負責政策執行的結構、人員、領導等因素有序聯結起來的相對穩定的社會實體單位，是政策執行的重要環節，其在組織管理上按照“政府領導、社區參與、上級機構指導”多元主體參與模式開展工作，是一個多層次的完整體系。橫向有國務院深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室、國家衛生健康委員會等部門參與；縱向有從國家到地方各級衛生健康主管部門，最后是社區衛生服務機構。因此，政策目標在政策具體化或再規劃過程中會經歷很多層級，會牽涉多個職能部門，需要部門之間的相互協調與合作。但問題是，我國各級政府部門之間在家庭醫生政策執行過程中的權力、責任和利益邊界并不明晰，部門利益成為政策的有力阻礙。“多龍治水”容易導致管理失位、權力越位、監督缺位、關系錯位等現象。以社區衛生服務機構為例，由于所處位置和視角的不同，目標與利益的差異，不同部門對上級機構家庭醫生簽約服務政策的制定、政策目標理解并非總是趨同，不同部門傾向于根據自身的利益偏好和可及性對政策進行組織和安排，于是法律法規就轉變為其可以“真實、可感”的政策［13］。因此，如果政策的有效執行“并沒有什么自然法保證……決策與實施的關系再好也是脆弱的”［14］。

家庭醫生服務團隊作為簽約服務的提供者，承擔著社區居民健康“守門人”的角色，其服務能力是簽約服務能否有效推行的突破點和關鍵。但是我國基層家庭醫生團隊存在數量不夠、服務質量偏低、激勵不足、考核與引導不夠等問題［15-17］。首先，經規范化培訓的家庭醫生數量少，且多數是以短期轉崗培訓為主；有的由其他部門人員兼任，身兼數職、崗位職責模糊；加之地區不同，醫生團隊的成效也不同，一定程度上影響了政策的執行。其次，團隊成員激勵不足、考核與引導不夠、職業發展受限等共性問題的存在，導致家庭醫生積極性、主動性受到抑制，而這也可能成為其在政策執行過程中“敷衍塞責”或“變通執行”的根源。調查表明，在20 項激勵因素中家庭醫生偏好排名前5 位的依次是績效工資比例、聲譽、社會地位、福利保障和補助水平［18］。再次，服務質量偏低加劇了社會對家庭醫生的不信任，誘發醫生的職業認同感下降。職業認同感低下不僅降低其工作熱情，引發醫生的離職傾向及醫患沖突，而且不利于家庭醫生制度的可持續發展和社區居民的健康［19］。

作為社區衛生服務機構的領導者與管理者，有效的領導風格和領導行為是基層醫療衛生機構政策執行的重要保障，也是保持自身競爭優勢和可持續發展的重要動因。由于體制和歷史原因，我國社區衛生管理人才，尤其是社區衛生服務中心主任或鄉鎮衛生院院長等主要負責人大多源自技術人才，因此對其勝任情況的考察涵蓋態度、行為及醫療技術能力。“醫而優則仕”的職業生涯通道，“雙肩挑”的常態化模式下，由于缺少相關的管理技能和培訓，單一和僵化的領導方式和方法，導致了醫療技術人才被提拔到管理崗位后，既難以勝任管理崗位，又減弱其在臨床和社區服務等方面的貢獻，一定程度上也影響政策執行力和效果［20］。

2.2.2 政策執行監督 我國家庭醫生簽約服務政策執行的監督評價主要有3 個層次。一是上級督查。這是最重要的監督方式，督查內容包括家庭醫生簽約指標和數據，如團隊組建、內容、形式、費用、籌資、激勵、考核等，特別強調時間節點、覆蓋率、重點人群覆蓋率。上級監督優勢明顯，因為考核結果常與激勵獎懲有關，容易達成預期效果。二是機構互評、自評。機構互評可達到互相監督的效果，但考慮到利益關系，可能出現高分導向；機構自評方面，機構管理者利用評估對成員進行引導和規范具有一定的優勢，但是也有集“教練員、裁判員和運動員”于一身的弊端和尷尬［11］。三是以簽約居民為主體的社會監督評價。簽約居民對家庭醫生簽約服務的滿意度評價是社會監督的主要形式。通過社會監督，可增強簽約居民對家庭醫生的信任度和滿意度，提高簽約服務的質量。但是需要注意幾個方面：一個上級部門管轄多個單位，如果督查繁多、頻率過高，不僅成本高且難以安排，而且下級單位“疲于應付”，反而可能耽誤“簽約服務”；如果評估人員太少，由于時間、精力不濟，只能在辦公室查閱部分記錄和居民建檔材料，服務現場考察難免流于形式，從而使監督效力削弱和軟化［11］；因為決策者、執行者和目標群體的信息不對稱，上級和下級、家庭醫生和居民之間可能存在“合謀”現象，進而導致執行出現偏差和變形，監督效力被削弱和軟化。

合謀（collusion），也叫共謀，其行為的目的是以犧牲委托人的利益為代價來提高共謀者的效用狀態。在家庭醫生簽約服務過程中，合謀主要以兩種方式存在：（1）醫患合謀。家庭醫生通過為慢性病患者開具長處方、教導其自行使用血壓計或血糖儀等方式，相應地減少了健康隨訪、體格檢查或血糖檢測等服務的次數；同時，由于家庭醫生開具了長處方，患者減少了多次往返社區衛生服務機構帶來的煩擾。家庭醫生通過這種“自我減負”式的服務方式，不僅給自己節省了資源與時間，而且讓居民獲得了便利和某些需求的滿足，從而實現“醫患互惠”式的合謀［11］。（2）上下合謀。地方政府與社區衛生服務機構這種監督者與代理人之間的共謀行為屬于上下合謀，也叫層級共謀行為。上下共謀的誘因：一是地方政府財政投入不夠、激勵不足、監督缺位，導致基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊的工作量和責任增加，但是上級部門卻不能爭取或提供更多政策資源，只好在一定范圍內默許和包容下級機構在政策執行中的一些變通行為［11］；二是中央政府政策的一統性與剛性，比如家庭醫生規定時間內完成的簽約率、重點人群簽約率等指標，由于不同地區就醫觀念、政府資源、設施條件的不同，其政策執行的難度和實現目標的可能性存在差異，導致微觀層次上的差異性和不合理性。在政策執行過程中，各級政府身處雙重角色，為了使不同的認知得以同化，形成共識，常允許和默認這些行為的合法性和合理性，從而蛻變成事實上參與了“共謀行為”［21］。

2.3 目標群體 家庭醫生簽約服務政策的目標群體是指政策執行的對象。2020 年6 月，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》正式實施，其中第三十一條明確指出，國家推進基層醫療衛生機構實行家庭醫生簽約服務，建立家庭醫生服務團隊，與居民簽訂協議，根據居民健康狀況和醫療需求提供基本醫療衛生服務。很顯然，目標群體就是居民，居民是政策目標的最終受益者。在政策執行過程中，居民對政策的認知、對基層醫療衛生機構（包括家庭醫生團隊）簽約服務提供者的信任度與滿意度及自身的經驗、看法等都會對政策產生一定的影響，因而居民個人態度問題需得到關注［22］。作為理性人的社區居民，由于掌握的資源和信息較少，其最大訴求是“能看病、看好病、少花錢”，對政策的態度主要取決于對利益得失的權衡和判斷。從實踐總體情況來看，居民對家庭醫生簽約服務的知曉率、支持率和滿意度比較高，但實際簽約率和履約率比較低［23-24］。在缺乏強制性政策安排的情形下，居民希望得到高質量的醫療保障，這就導致家庭醫生簽約服務理想化的政策本身蘊含的價值、行為和規范在具體執行過程中發生了性質、程度和方向上的偏差和背離［3］。

2.4 環境因素 公共政策的產生、存在和發展受到公共政策環境的作用和影響，二者之間存在交換和互動。史密斯認為，政策在執行過程中可能會受到文化、社會、政治和經濟等環境的影響。

2.4.1 體制環境中的制度設計有待完善 持續深化醫改，需要明確政府和市場在醫改中的作用，以及發揮好政府和市場的積極性［25］。但是政府不是萬能的，這就要求在強化政府主導的同時，還要充分發揮各類市場主體和社會組織的作用。當前我國家庭醫生簽約服務制度主要是政府強制性的政策供給與政策安排，政府公權力的介入是家庭醫生簽約服務活動開展的必要條件。但是由于家庭醫生簽約服務相關人才激勵制度、培養制度、保障制度、監督制度不健全或缺失，使得家庭醫生簽約服務在“強政府”體制下失去發展動力，難以滿足人民群眾多樣化、多層次的醫療衛生需求，容易出現“用腳投票”現象。

2.4.2 經濟環境中的財政支持壓力大且差異明顯 作為一項公共政策，家庭醫生簽約服務需要政府財政強有力的支撐。當前我國家庭醫生制度中，政府撥款是醫保基金及居民個人支付資金的主要經濟來源，少部分資金則是社會機構的捐贈。盡管政府衛生投入力度每年仍在持續加大，但“十二五”以來中國衛生總費用增長速度始終快于國民經濟總體增長速度，衛生費用增長相對于國內生產總值（GDP）增長的彈性系數保持在較高水平，財政補償機制的不完善使財政資源投入難以落到實處，阻礙了家庭醫生簽約服務的推進［26-27］。

2.4.3 社會文化環境的影響不容忽視 社會文化環境是指在一種社會形態下形成的帶有社會普遍性的信念、價值觀、宗教信仰、道德規范、審美觀及風俗習慣等心理、思想和行為規范。首先，受傳統就醫觀念影響，很多居民對基層醫療衛生機構有“技術水平差、報銷比例低、醫療環境差”的刻板印象，所以在患常見病時，仍有1/3 左右的居民首選到地理位置較遠的二、三級醫院就醫，這在一定程度上阻滯了家庭醫生簽約服務政策的執行和成效［28］。其次，中華民族文化實質上是重感情、尚人倫、講關系的人倫文化，個體的人被視為集體的一分子，個人從屬于群體和集體，更多的是對組織、規則及政策的接納，較少表現出對集體的對抗、規則的否定及政策的拒絕。就家庭醫生簽約服務政策來說，即使居民對該政策不是很了解，或者基于刻板印象并不看好該政策，但是可能因為人倫文化情景因素使然，礙于“面子”、恪守服從文化觀念簽訂了服務協議［3］，從而呈現出典型的中國特色情景：利益關系雖然分化但是仍然以利益一致為價值取向；在市場經濟條件下，政府干預、人際關系和社會傳統仍然會有相當的作用；在開始注重個人和群體價值實現的情況下，仍然以追求社會和諧、一致為主要的文化價值標準；在全國各地家庭醫生服務簽約率持續升高的同時出現“簽而不約、簽而難約”的尷尬景象。再次，醫患雙方的信任關系。我國醫患間的“關系信任取向”明顯，醫生被賦予高角色期待，不同科室、不同等級醫院及城鄉醫療機構的醫患信任水平差異明顯［29］。家庭醫生制度很重要的一點是確保能夠提供綜合、連續的服務，達到和居民的一種契約關系，建立醫生和患者之間長期、穩定的信任關系，這樣有助于更好地開展個性化的服務。

3 家庭醫生簽約服務政策的困境突破與路徑選擇

3.1 基于理想化的政策，加強政策頂層設計 考慮到我國各地區經濟發展不平衡現狀，需要做好政策目標合理性的頂層設計。準確的政策目標定位是公共政策執行的起點，是政策執行的方向，也是防止政策執行偏離和阻滯的重點。既要考慮政策目標的一統性，也要同時兼顧差異性；允許地方有根據實際適度自由裁量的空間，強化政策的操作性。

3.2 完善政策執行機制，加大政策資源整合

3.2.1 確保政策執行過程中的協同發展 所謂協同發展，就是政策執行過程中重視醫療、醫保、醫藥等多個部門政策執行的協同治理。可借鑒來自南澳大利亞成熟的實踐典范——健康治理的整體政府模式，其圍繞國家戰略規劃，構建了一個以目標為導向的跨部門協同治理框架［30］。我國家庭醫生簽約服務政策執行的整體政府模式見圖2［31］。

圖2 我國家庭醫生簽約服務政策執行的整體政府模式Figure 2 The overall government involvement in the implementation of family doctor policy in China

國家通過法律、國家戰略規劃及其配套的行動方案等方式確立家庭醫生治理的藍圖、方向和行動步驟。協同治理框架可分成3 個層面:一是水平（橫向）合作，各級政府跨部門的合作，主要以各級衛生健康委員會（局）、醫藥衛生體制改革辦公室為主，同時與發展改革委員會（局）、財政廳（局）、人力資源和社會保障廳（局）、藥品監督管理局、民政廳（局）、物價局等多部門有效溝通，共同推進政策執行；二是縱向協作（垂直管理），主要是不同級別政府之間的縱向協作（垂直管理），這種科層制的垂直管理表現為地方各級政府到社區衛生服務機構，依據各種綱領性文件和政策法案，從制度上建立一套自上而下的政策執行體系，主要包括執行機構、監管機構、跨部門合作小組等，以確保各項政策的有效推進；三是政府部門與非政府部門之間（社區組織、社會團體、民辦非企業單位、事業單位）的合作，大多以協議方式建立伙伴關系。

3.2.2 建立家庭醫生的職業認同和激勵機制，提升決策參與 在保障家庭醫生數量的同時，重點提高其素質和職業認同。一方面，通過完善激勵政策和政策引導，增強家庭醫生的職業認同，在編制、聘用、待遇、晉升、培訓、評獎推優等方面，給予合法、合情、合理的關切和照顧，以增強其職業吸引力、職業認同感，提升其職業前景；另一方面，完善考核機制，實施約束政策，調整、制定家庭醫生簽約服務精細化績效考核方案，對家庭醫生簽約服務的水平、能力、效果、滿意度等定期開展考核，保障服務質量，從而更大程度上保證基層執行者的決策參與，提升決策質量［32］。

3.2.3 善用政策執行工具 家庭醫生簽約服務政策工具對政策的有效執行和政策目標的順利達成具有決定性的影響。首先，強制性政策工具（如目標規劃、法律法規、管制等）依然占優勢地位，但需要辯證地看。政府作為公權力的代表，實施目標規劃、法律法規和一定的管制等“自上而下”（top-down approach）的強制性工具，既是家庭醫生簽約服務活動開展的必要條件，也是為居民權利保駕護航的重要保障。預計未來很長時期仍然需要一定比例的強制性政策工具［33］。其次，混合型工具（如價格指導、財政撥款、醫保支付等）很重要，同時應該重視和增加使用自愿性工具（如家庭與社區引導、

3.4 優化政策執行環境非政府組織、市場等）。隨著全球化、信息化的推進，新公共管理運動所倡導的社會化手段，如社區和家庭管理、非政府組織、公私合作伙伴關系影響不斷增強，市場和社會力量在政策執行中的作用日益凸顯。特別是目標群體的權利觀念、利益訴求日益增強，開始注重社區衛生服務的參與式治理（居民自由選擇的余地很小但不能忽視），這種“自下而上”（down-top approach）政策工具的選擇，使得傳統政府壟斷的縱向控制式政策工具面臨巨大挑戰。政府應進行政策工具協同，直接表現就是強制性工具的比例下降，自愿型工具的比例上升，混合型工具始終占據著重要位置［33］。總之，對于家庭醫生簽約服務政策執行而言，可采取的政策工具很多，其分布在一個以完全自愿提供和完全強制提供為兩端的軸上，絕對自愿的政策工具幾乎是不存在的，完全強制的工具則沒有留給私人任何回旋余地，大多數的政策都位于二者之間，多元化政策工具的使用是大勢所趨［34］。

3.3 強化宣傳，提升目標群體的理性認知與政策認同

3.3.1 強化政策宣傳，提高政策認知 社區居民對家庭醫生簽約服務政策知曉與否，與政策執行者的宣教水平和政策執行力度密不可分，這是彌補政策認知不足的主要手段。需充分利用廣播電視、網絡、報刊、入戶等各種途徑，介紹家庭醫生簽約服務政策的定義、內容、流程和模式，提高居民的知曉率和利用率；推介其他地區的先進做法，學習其在就醫、轉診、用藥、醫保、信息化等環節的管理經驗；也可以樹立優秀家庭醫生團隊、優秀家庭醫生、社區（醫院）合作典范，增強簽約質量，引導居民自愿簽約。

3.3.2 協調多元利益，實現政策認同 政策認同在政策執行過程中有著極為重要的作用，是政策執行成功的關鍵因素之一［35］。在政策執行過程中，決策者、執行者和專家可以就政策問題征詢目標群體的意見和建議，畢竟個體利益有差異，多樣化的利益訴求可能是誘發矛盾和沖突的導火索，因此，靈活有效的利益協調機制是化解沖突的最重要的途徑。通過溝通協調，增強互動，消除認知誤區和困惑，滿足居民合法、合理、合情并且可行的訴求；協調個人、群體和組織的關系，兼顧國家、社會和個人的“契約”利益，實現多元利益的有機整合，從而讓其擁有對家庭醫生政策的認同、決心和行動。這種以民意為基礎的高度認同，將使政策和法律的施行更為有效且施行的成本更低，使政策得到最大限度的認同、支持［36］。

3.4.1 完善法律制度 我國傳統醫療服務模式下的法律對家庭醫生簽約服務政策的規范和指引還不夠清晰，需要對相關法律進行修改、補充與完善。比如界定家庭醫生簽約服務的內涵與外延，明確各級政府及發展和改革委員會、衛生健康委員會、財政部等部門的權利和義務，以及政策執行機構、目標群體及其他政策的利益相關者之間的權利和義務，規范政策執行主體的行為，以確保目標群體的利益。

3.4.2 強化政府對政策執行的推拉動力 與西方國家不同，中國的公共政策具有高位推動、層級性與多屬性的特點，由于強有力的行政資源的保障，各地方常會按照上級設定的政策目標完成任務［37］。家庭醫生簽約服務政策實施亦是如此，主要是通過政府對政策執行的推拉動力來實現的。一是上級政府憑借其財權和人事權的優勢，通過縱向高位推動，動員下級執行政策，如增加財政預算，用于信息化平臺建設、基層硬件和軟件建設、家庭醫生的激勵，以提高基層醫療服務能力，改變過去資金投入不足、公共服務較少使用的情況。二是加強政府對家庭醫生的拉動力，政府采取各種方式監管、調節、參與甚至規劃市場，通過采購、價格補貼、示范/試點項目、服務外包等措施減少市場不確定性，積極開拓并穩定家庭醫生簽約服務的市場，減少外部干擾對家庭醫生簽約服務的影響［38］。當然這種政府強化的干預恰恰應該是參與醫療市場的運作，而不是取代市場化本身。3.4.3 建立良好的社會文化環境 首先，宣傳、普及正確的就醫觀念，正確的就醫觀念深入人心是實施健康治理的要件之一。觀念決定健康，觀念的健康才是真正的健康。政府各部門應“齊抓共管”，呼吁全社會重視，進而促進“價值共識”凝聚的社會環境形成：通過廣播、電視、網絡等渠道科普家庭醫生服務資訊，合理引導居民在基層社區就診；通過政策宣講、健康科普等形式，告知居民基層社區的服務范疇；通過多途徑、多形式的宣教，讓居民轉變觀念，樹立理性而科學的就醫理念，就近就醫，進而實現合理分流。

其次，營造根植于中國情景的人倫文化和信任環境。中國民族文化是重感情、尚人倫、講關系的人倫文化。隨著醫聯體建設和家庭醫生簽約服務執行，在分級診療制度得以落實的環境下，大多醫生對所在社區也已形成了共同體認同，因而衍生出主動改善服務的利他動機，居民也逐漸愿意選擇在基層就醫［39］。借助家庭醫生簽約服務和社區首診政策平臺，家庭醫生和居民之間可能建立一種重復博弈的關系，形成了以基層社區為場域的“圈子社會”與“人情社會”。由于存在著重復博弈的關系，由于長期扎根基層，部分街頭管理者也對所在社區形成了共同體認同，因而衍生出主動改善服務的利他動機。家庭醫生會盡可能提供優質的服務，一定程度上防范了道德風險，從而推動居民持續選擇基層就醫。因此，各級政府部門應該優化政策和制度，提升服務意識和質量，建立和健全醫患信任體系；不僅要動員居民“簽”，更要關注如何讓居民“約”。

作者貢獻：劉瑞明、王娜負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫；陳琴、肖俊輝、曾理斌負責研究的實施與可行性分析、數據與資料收集；所有作者參與了論文的修訂和審校；肖俊輝為文章提供信息支持，并進行監督管理。

本文無利益沖突。