老年女性盆底功能障礙性疾病的診治

陳茂娟 李嘉

老年女性盆底功能障礙(PFD)以尿失禁(UI)、盆腔器官脫垂(POP)、大便失禁(FI)最為常見。本文概述了導致PFD發生的可能原因，并且對PFD從流行病學、臨床和影像診斷以及治療方面進行了綜述。

1 定義與流行病學

UI被定義為客觀存在的尿液不自主地經尿道漏出[1]，一般根據相關的癥狀進行分類。壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence,SUI) 被定義為在運動或咳嗽等過程中，隨著腹壓升高而無意識地漏尿；急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence,UUI) 的特征是突然強烈的排尿欲望且難以推遲[2]。許多患有UI的女性同時經歷SUI和UUI，稱為混合性尿失禁 (mixed urinary incontience,MUI)。POP是指子宮、膀胱、直腸等出現向下移位的現象。盆底結締組織、肌肉和骨性結構共同支撐盆腔內臟，脫垂代表這種支撐結構對部分或全部盆腔內臟的失能。脫垂表現出的癥狀常有盆腔臟器脫出、陰道疼痛或下腰痛等，還可造成相應臟器的機械性梗阻及性交困難。FI是指液體或固體糞便的不自主流失，FI發病率隨著年齡增長而增加。

有研究表明，中國女性UI 的總體患病率為30.9%。 SUI、UUI和MUI的患病率分別估計為18.9%、2.6%和9.4%，并且患病率隨著年齡的增長而增加[3]。目前POP病人的解剖學變化并不總是與脫垂相關的嚴重程度或癥狀一致，因此其發病率并不確切。一項針對中國女性的研究報道，有癥狀的 POP 的患病率為9.6%，輕中度有癥狀的最常見。盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q) Ⅱ期病人以前腔室脫垂最常見(7.92%)，不同類型POP隨著年齡增長發病率隨之增加[4]。造成PFD的因素有很多，但是常與妊娠和分娩有關。懷孕、增加產次、分娩方式、第二產程延長、陰道器械分娩、肛門括約肌撕裂、母親年齡較大、肥胖、工作繁重、遺傳因素和衰老都是PFD的危險因素[5]。同時，內源性雌激素的循環水平隨著更年期而急劇下降[6]，其與POP及UI發生率之間的相關性似乎暗示了低雌激素血癥是一個原因。對于老年女性，盆底損傷以及腸易激綜合征、炎癥性腸病、和慢性腹瀉或便秘等都可能導致FI[7]。PFD給老年女性帶來了諸多不便，也給病人生活質量及心理上帶來嚴重負面影響。因此，根據PFD癥狀進行準確評估并制定合理的治療方案對病人而言尤為重要。

2 評估與診斷

2.1 詢問病史 PFD的癥狀明確，病史詢問應集中在這些癥狀上面，以及癥狀持續的時間和這些癥狀對病人生活質量的影響。令人驚訝的是，一些體檢發現有PFD的女性并未出現臨床癥狀。在工作中從事重物搬運的女性可能比久坐不動的女性更容易出現脫垂癥狀。對于FI的女性，還應詢問排便習慣，糞便稠度(如氣體、液體或固體糞便)及FI誘因(如神經系統疾病、肛門直腸性交史等)和既往手術史。

病史詢問的其他內容包括確認合并癥情況，特別是帕金森病和卒中等神經系統疾病、糖尿病和心血管疾病等，因為這些疾病都會導致UI[8]。一些藥物(如利尿劑)也會加重UI的癥狀。由于吸煙可能會導致慢性咳嗽從而加重UI，因此亦應詢問病人的生活習慣及嗜好等病史。

2.2 檢查

2.2.1 臨床檢查：體格檢查宜以病人的病史為指導，包括盆腔和神經系統的檢查以及認知和功能評估。咳嗽應激試驗可用于有SUI癥狀病人的初步評估。與尿動力學測試相比，它在識別SUI方面有很好的可靠性、敏感性和特異性[9]。咳嗽應激試驗需要病人的膀胱內至少有200～300 mL的尿液，然后要求病人咳嗽，立即漏尿則可初步診斷為SUI[10]。棉簽試驗可用來評估病人尿道活動度，將棉簽通過尿道插入膀胱內，要求病人做valsalva動作。如果棉簽的角度與靜止位置相比變化超過30°，則被認為是陽性，表明尿道的活動度過大[9]。而尿液分析可用來排除尿路感染。

簡單的問卷也有助于評估老年女性是否存在PFD，如盆底功能障礙問卷( PFDI-20)可用來評估盆底癥狀[11]；POP-Q常用于初步判斷盆腔器官脫垂并對脫垂進行分期；Bristol大便形式量表是描述和評估大便稠度的有效工具[12]。

2.2.2 影像學檢查

2.2.2.1 X線盆腔器官造影術：X線盆腔器官造影術作為一種能動態觀察盆底器官功能狀態的成像技術，可動態觀察排泄過程。但因其存在電離輻射、無法應用于術后評估等缺點，逐漸在盆底檢查中被淘汰。

2.2.2.2 盆底MRI：盆底MRI分為盆底靜態MRI和盆底動態MRI，盆底MRI常用覆蓋骨盆的骨盆相控陣線圈進行。盆底靜態MRI 能夠較好地觀察盆底組織結構，恥骨直腸部肛提肌(LAM)厚度較薄常與UI緊密關聯[13]。

MRI排糞造影是一種特殊類型的動態MRI，可以用來診斷POP及FI。盆底動態MRI可以識別直腸前突和直腸內脫垂，并在排便期間可視化盆底肌肉活動。MRI還可以識別可能導致失禁的肛門括約肌和LAM的缺陷。因大多數醫院的MRI設備是封閉式系統，故行動態MRI檢查時病人常處于仰臥位。恥骨尾骨線(pubococcygeal line,PCL)是使用最廣泛的參考線。參考點超出PCL不足3 cm視為輕度脫垂，超出PCL 3～6 cm視為中度脫垂，低于PCL超過6 cm則認為是重度脫垂[14]。

2.2.2.3 盆底超聲：盆底超聲由于無創、實時、有效等諸多優勢，一直被多個國際知名學會推薦為女性PFD檢查的首選方法之一，可用于PFD的診斷和療效評估。盆底二維超聲檢查(two-dimensional ultrasound,2DUS)中應用最多的是經會陰超聲檢查(transperineal ultrasound,TPUS)。二維TPUS不僅可以進行非侵入性的動態評估、真實顯示盆腔解剖結構，還能夠很好地評估骨盆底經中線的結構[15]。具體操作時，病人需排空大便并適量充盈膀胱(膀胱容量<50 mL)，取截石位仰臥于檢查床上。選取凸陣探頭縱向置于會陰處，超聲凸顯可從前至后顯示恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道、肛管直腸以及LAM等結構，此即為標準的盆底正中矢狀切面。在此平面可獲取靜息、最大valsalva狀態和縮肛狀態時的影像，可測定膀胱殘余尿/膀胱容量、逼尿肌厚度、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、尿道傾斜角和尿道旋轉角等生物學參數。超聲常以恥骨聯合后下緣水平線作為參考線，評估膀胱、子宮及直腸位置，從而判斷盆腔臟器的脫垂程度。膀胱最低點平參考線即可認為膀胱輕度膨出，達線下10 mm及以上即為明顯膨出；子宮頸最低點位于恥骨聯合參考線上0～15 mm時即可診斷子宮輕度脫垂，平或低于恥骨聯合參考線為子宮明顯脫垂；直腸壺腹部最低點達線下15 mm為明顯脫垂[16]。尿道活動度增大、膀胱尿道后角大于相應的角度、尿道內口漏斗形成等被認為與SUI有很好的相關性。二維TPUS在盆底植入性材料成像方面具有獨特的優勢，它能清晰觀察到術后吊帶、補片等植入物；可以區分植入類型，即是恥骨后吊帶還是經閉孔吊帶；能夠了解其位置和功能、評估術后吊帶的生物力學特點。此外，2DUS還可以評估術后并發癥的發生，如SUI復發、排尿困難、吊帶移位及斷裂、術后血腫等。陰道脫垂、恥骨或直腸前突可能造成偽影和聲影等干擾，使后間隔或陰道尖部顯示模糊。二維肛門內超聲成像也可用來評估肛門內外括約肌，在病人遭受骨盆創傷并考慮手術修復括約肌的情況下最有用[17]。

盆底四維超聲(four-dimensional ultrasound,4DUS)是目前盆底成像時最常用的檢查方法之一，它可以實時采集容積超聲數據，這對于觀察評估盆底肌肉在收縮和valsalva動作下的動態功能變化十分有用。此外，離線分析軟件允許在任何用戶定義的平面上進行距離、面積、角度和體積的測量。通過4DUS成像，可以獲得盆底正中矢狀面、冠狀面和軸平面圖像，使得盆底解剖結構更好地顯示。同時，4DUS可在選定的平面上提供斷層多層面成像，生成類似于計算機斷層掃描的圖像，稱為斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)。LAM的完整性是正常骨盆底功能的關鍵，且因為LAM位于軸向平面，故無法通過二維超聲進行成像。4DUS利用TUI技術能夠評估LAM的完整性，特別是LAM與恥骨直腸肌的連接處。TUI可觀察LAM是否有斷裂或者撕脫等情況。肛提肌-尿道間隙(levator-urethra gap,LUG)也可被用于評估LAM完整性，當其兩側不對稱且> 23 mm則認為LAM存在撕裂可能。此外，4DUS還能獲取肛管的容積圖像，再通過TUI對內環呈低回聲的肛門內括約肌及外環呈高回聲的肛門外括約肌完整性進行評估，判讀肛門內、外括約肌有無斷裂。4DUS能測量最大valsalva狀態下最小LAM裂孔的面積，中國女性人群面積> 20 cm2提示面積增大，其與臟器脫垂有明顯的相關性。

3 治療

3.1 非手術治療 PFD的非手術治療方法主要包括盆底肌肉訓練運動(Kegel運動)、膀胱再訓練、生物反饋治療、子宮托、飲食控制、藥物治療等。

Kegel運動可以系統性地收縮LAM，從而加強盆底肌肉力量，且Kegel運動已被證明可以改善UI癥狀，并且對患有輕度 POP 的女性很有益處[18]。

在膀胱再訓練中，病人被教導 “按時間”排空膀胱中尿液，同時還會被教導抑制尿急的策略，以防止在預定時間前排尿。

生物反饋治療是一種通過神經肌肉刺激儀進行治療的方案，需要在病人下腹部皮膚上相應位置貼上參考電極，同時陰道內置入工作電極。設置不同的電流頻率進行刺激，進行相應療程治療后可有效改善老年女性UI情況[19]。

子宮托是一種由醫用級硅膠制成的裝置，通常放置在陰道內以恢復正常的骨盆解剖結構。子宮托可用于POP的所有階段，有助于防止POP進展，并可以延遲手術的需要[20]。大約2/3的有癥狀的POP病人選擇使用子宮托管理，多達77%的病人會在1年后繼續使用子宮托。然而，陰道長度短、陰道口寬或有子宮切除史的病人通常會出現試戴失敗的情況[21]。

控制飲食以優化大便稠度是治療FI的重要目標。便秘病人可增加液體攝入，稀便病人服用纖維以使大便更成形。

藥物治療的選擇取決于潛在的病因。針對泌尿生殖道萎縮的低劑量局部雌激素治療可能有助于管理老年女性的UUI和SUI。盡管其全身吸收率較低，但對于有乳腺癌病史的女性，必須謹慎使用局部雌激素[22]。許多止瀉藥如鹽酸洛哌丁胺 (Imodium)、鹽酸地芬諾酯-硫酸阿托品 (Lomotil)、去氧腎上腺素等已用于治療頻繁稀便病人的FI，不同女性對這些藥物的劑量和使用方式不盡相同，且所有這些藥物都會導致便秘，因此建議仔細斟酌后再使用[23]。

3.2 手術治療 事實上，多種外科手術可以治療UI和POP，如經恥骨后尿道懸吊術自1996年就被用于治療SUI[24]。對于老年POP病人，三種主要的手術策略是自體修復類手術、經陰道植入網片術(transvaginal mesh,TVM)及腹腔鏡手術。自體修復類手術有陰道壁修補術和陰道封閉術等，前者適用于膨出癥狀較輕的病人，后者因手術時間較短且手術過程較簡單，適用于高齡病人[25]。TVM是最常見的治療POP的手術。TVM作為一種經陰道微創的自然通道手術，主要通過網片對盆底進行加固。但網片可與盆底組織發生侵蝕，進而導致一系列并發癥。腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術是將子宮懸吊于腹壁的一種手術，能有效治療子宮脫垂，術程短且術后恢復較快[26]。骶神經刺激是FI的一線手術治療，適用于對保守治療無效的病人。肛門括約肌成形術是通過手術方式來恢復解剖結構和功能，可在短期內改善癥狀，但很難完全恢復原本的功能作用，且老年人預后較差[27]。

4 小結

PFD可發生于所有女性中，隨著年齡的增長，發病率也隨之增加。UI、POP和FI會嚴重損害女性的生活質量并限制她們的社交生活。盡管相關證據尚不足，但普遍認為絕經后雌激素水平下降在其發生中起著重要作用。隨著我國逐漸步入老年化社會，老年女性的PFD也將越來越多，我們需要重點關注PFD病人的生活質量，而不僅是正常生物力學功能的恢復。早期評估盆底功能簡單易行，不需要復雜或侵入性的測試。早期診斷、早期干預必將為PFD病人的后期診療和預后帶來極大的幫助。