老年人軀體功能下降的評估和干預

劉盼 李耘 馬麗娜

軀體功能是指個體能夠維持獨立日常生活活動的能力，可由日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力初步評估[1]。隨著年齡增長，老年人身體各項機能減退并受慢性疾病等因素的影響，出現力量、反應時間、協調能力和平衡能力下降，導致軀體功能受損。據報道，至2015年，我國老年人群中約19.5%伴有不同程度的軀體功能下降或障礙[2]。跌倒的發生比例隨增齡而增加，65歲以上老年人跌倒的年發生率約為30%，而≥80歲老年人跌倒的年發生率高達50%[3]。共病、衰弱和肌少癥等因素可導致老年人軀體功能下降，甚至失能。軀體功能下降可增加老年人住院、跌倒、失能及死亡等不良事件的風險[4]。因此，對老年人軀體功能的評估與及時干預對延緩失能和改善生活質量有重要意義。本文主要對老年人軀體功能評估和干預進行綜述。

1 軀體功能評估

1.1 肌肉力量 評估握力是量化肌肉力量大小的常用指標。手持液壓握力計——JAMAR握力計是握力測量的金標準。測量時取坐位，曲肘，前臂置于椅臂上，雙手交替測量，各測量3次，每次間隔10 s，記錄最大值和優勢手。如使用彈簧握力計，需取站立位，伸肘測量；如老年人不能站立，也可坐位測量[5]。應避免測量存在疼痛等限制的患側握力。研究發現，人體肌肉質量和力量從25歲開始下降，尤其是有久坐習慣的個體。初始肌力下降速度較緩，平均每10年下降約10%；60～70歲時，肌力加速下降；高齡老年人的肌力僅為峰值的30%～40%[6]。我國長壽地區≥60歲老年男性握力的中位數為26 kg，女性握力為14 kg[7]。

低握力與慢步速、失能、功能依賴、認知障礙、抑郁、心血管疾病、住院、全因死亡率等相關，不受年齡、性別、共病等影響[8-9]。亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)2019年共識標準將男性握力<28 kg、女性握力<18 kg定義為肌量減少[5]；歐洲老年人肌少癥工作組2(European Working Group on Sarcopenia in Older People 2, EWGSOP2)則以男性握力<27 kg、女性握力<16 kg為肌量減少的標準[10]。而衰弱診斷標準中，握力下降的界值是根據研究人群進行性別和BMI校正后定義的[11-12]。

此外，力量增長率、最大肌肉力量、骨骼肌指數、肌肉活檢等也可作為肌肉功能評價的指標[13]，但通常需要特殊的儀器和設備，且包含有創性操作，在臨床應用中受限。

1.2 軀體表現評估

1.2.1 步速

1.2.1.1 步速測試：受試者以平常速度完成4 m平地行走，記錄越過起止線的時間。重復測量1次，取最短的時間作為測試結果[4]。完成時間以4.82 s、6.20 s和8.71 s為界，分別計4分、3分、2分和1分，不能完成計0分[14]。研究發現，步速<0.8 m/s對識別衰弱老年人具有較好的敏感度和特異度[15]。EWGSOP2推薦4 m步速測試，步速≤0.8 m/s為軀體功能下降[10]。

1.2.1.2 6分鐘步行試驗(six-minute walking test, 6MWT)：是一項評估活動能力和功能儲備的簡單的耐力測試。受試者沿規定的30 m步行路線往返行走，記錄6 min行走的距離(6MWD)，及起止時的血壓、心率、血氧飽和度和Borg指數評分。專家共識推薦了適用于中國老年人群的預測公式[16-17]，即男性：6MWD(m)=233.205+ [4.31×身高(cm)]-(4.01×年齡+6.14×BMI)；女性：6MWD(m)=285.011+[1.041×身高(cm)] -(0.678×年齡+2.189×BMI)。老年人6MWD>450 m為正常，301～450 m為輕度異常，151～300 m為中度異常，<150 m為重度異常。6MWT對老年人多種慢性疾病、差的生命質量、住院及死亡風險等具有良好的預測價值。此外，6MWT還可用于老年人衰弱早期篩查、診斷評估和早期防治[16]。AWGS肌少癥診斷標準中步速測試推薦6MWT，以步速≤1.0 m/s為軀體功能下降[5]。

1.2.1.3 400 m步行測試：受試者以平常速度在20 m長的平地軌道上折返10次。開始前測量受試者的血壓和30 s脈搏。在第4次折返后請受試者報告疲勞程度，并記錄Borg指數評分。測試過程中允許受試者站立狀態下休息30 s，無次數限制。如受試者休息60 s后無法繼續行走或需要坐下休息，需停止測試。記錄步行400 m的時間，或記錄15 min內未能完成者的行走距離。測試結束時，測量受試者坐位血壓和30 s脈搏及Borg指數評分，并記錄休息的次數、時間和原因[4]。EWGSOP2肌少癥診斷標準中以400 m步行測試無法完成或完成時間≥6 min定義為軀體功能下降[10]。

1.2.2 簡易體能狀況量表(short physical performance battery, SPPB)：(1)步速測試：同前述4 m步速測試。(2)平衡測試：即測試雙腳并攏站立、雙腳半前后位站立及雙腳前后位站立3種姿勢站立時間。前兩種姿勢站立時間≥10 s計1分，<10 s為0分，第3種姿勢站立時間≥10 s計2分，3～10 s計1分，<3 s 計0分。(3)5次起坐測試：受試者坐在椅子上，雙手交叉抱于胸前，以身體耐受的最快速度完成5次起坐，記錄完成時間。如≤11.19 s計4分，11.20～13.69 s計3分，13.70～16.69 s計2分，>16.7 s計1分，>60 s或不能完成計0分[18]。SPPB總分0～12分，得分越高表示軀體功能越差。

經驗證，SPPB在社區老年人軀體功能評估中具有很高的信效度和應答率[19]， SPPB<10分可預測老年人的全因死亡率[20]。同時，SPPB也可作為衰弱篩查的有效工具[21]。AWGS定義軀體功能下降為SPPB≤9分或5次起坐時間≥12 s，而EWGSOP2以SPPB≤8分定義為軀體功能下降[10]。

1.2.3 計時起立-行走測試(times up-and-go, TUG)：TUG主要用于評估老年人的活動能力和平衡能力。測試時請受試者從椅子上由坐位站起，向前直行3 m，然后折返至座位坐下，記錄完成時間。正常<10 s，10～19 s為輕度異常，20～29 s為中度異常，≥30 s為重度異常[3]。研究表明，TUG也是老年人衰弱篩查常用的方法[21]，可有效預測老年人跌倒風險[22]。肌少癥診斷標準中，EWGSOP2將TUG≥20 s定義為軀體功能下降[10]，而AWGS考慮TUG測試結果可能受多種因素影響，因此不推薦該方法[5]。

1.3 平衡功能評估 單腿站立時間測試：是一種測量平衡能力的簡單方法。測試前請受試者選擇一條腿作為支撐腿，然后在睜眼狀態下將另一條腿從平坦的地板上抬起。測試過程中抬起的腿不能靠在支撐腿上。當抬起的腿碰到支撐腿或碰到地板或成功平衡60 s后，測試結束。記錄受試者睜眼狀態下單腿保持站立的時間[23]。維持時間越短，平衡功能越差。也有研究采用閉眼單腿站立時間來評估平衡功能，并制定了適用于我國老年人的評分標準，發現人體的平衡力在20歲左右達到高峰，此后呈逐漸下降趨勢[24]。但對老年人進行單腿站立時間測試較SPPB、TUG等平衡測試難度相對較大，測試過程中應以老年人自身耐受情況為前提，確保測試過程安全。

其他可用于軀體功能評估的方法包括Berg平衡量表、Tinetti平衡和步態測試量表、功能性伸展測試等[3]。此外，為減少其他功能評估過程中主觀因素的影響，有學者開發了數字化老年軀體功能評估系統，來客觀量化老年人的軀體功能[25]，然而目前尚未在臨床實踐中推廣使用。

2 軀體功能下降的干預

2.1 蛋白質補充 老年人慢步速、低握力與較低的蛋白質攝入量有關。適宜的蛋白質補充可改善老年人肌肉的質量、力量和功能，還可改善高齡老年人的軀體功能、獨立生活能力、自我評估的健康狀況和生存率等[26]。不同研究推薦的健康老年人蛋白質攝入量不等[6]。對有慢性疾病或合并營養不良的老年人，建議蛋白質攝入量增加至1.2～1.5 g/kg[27]。對肌少癥的老年人則建議每天蛋白質攝入量至少為1.0～1.5 g/kg[28]。亞太和國際衰弱老年人管理指南也建議補充蛋白質，但尚未形成統一的標準[29-30]。Franzke等[6]提出老年人每餐攝入25～30 g蛋白質并聯合適度運動，是促進老年人骨骼肌健康老化的重要策略。

2.2 體育鍛煉 研究表明，老年人平均每天丟失0.5%總的骨骼肌質量和0.3%～4.2%的肌力[31]。活動減少、久坐等行為增加了老年人軀體功能下降和患肌少癥、衰弱的風險。定期進行體育鍛煉可增強老年人骨骼肌對蛋白質攝入的反應能力[6]，有效改善老年人軀體功能，延緩失能，降低跌倒相關損傷風險[32]。由于脂肪組織在衰老過程中重新分布，肌肉間脂肪組織增加，是導致老年人肌肉質量和力量下降、糖耐量受損和膽固醇水平升高的重要因素[33]。有氧運動、抗阻訓練和兩者結合可減少老年人肌肉間脂肪組織浸潤，增加肌肉質量，這可能與血清胰島素生長因子-1水平增加有關[34]。其他研究也證實，抗阻訓練有助于改善骨骼肌的質量和力量[35]。衰弱老年人管理指南也推薦包含抗阻訓練的循序漸進的多組分鍛煉計劃[29-30]。由于軀體功能下降可能在中年期就出現，因此早期進行規律的體育鍛煉對預防軀體功能下降有重要意義。

2.3 平衡訓練 老年人平衡力不足可導致神經肌肉力量協調能力變差，表現為活動時反應力下降、更容易發生跌倒等不良事件，影響老年人正常功能發揮。平衡力鍛煉一般采用反常規運動，通過拉伸腿部的肌肉和韌帶，增強下肢肌肉的力量，以刺激人體做出平衡反應，提高手、眼、腦、肌肉及骨骼的協調能力，從而達到鍛煉的目的。太極拳作為一種低強度的運動可改善老年人的肌力，對提高老年人的平衡能力、生命質量及預防跌倒等有重要意義[36]。每周3次，每次30 min，為期6個月的太極拳鍛煉能夠減少老年人跌倒次數、跌倒風險和對跌倒的恐懼，改善平衡功能[37]。此外，八段錦對老年人的平衡功能也有改善作用[38]。單腿站立、弓步、蹲起、橫著走和瑜伽、健步走、散步時鐘擺式擺臂、原地轉圈練習、接拋球，以及進行腦力訓練等也可鍛煉平衡力。由于久坐可增加老年人肌肉萎縮的風險，不利于平衡能力的維持，近期世界衛生組織發布的2020年運動指南也建議老年人應定期進行包括有氧運動、肌肉力量訓練和平衡能力訓練的身體活動，減少靜坐少動的行為[39]。

3 總結

軀體功能下降是預測老年人不良事件的有力指標，適宜蛋白質攝入、規律運動和平衡訓練等干預措施有助于延緩老年人軀體功能下降、改善生活質量，為臨床應用提供了有效的策略。同時，老年人是一個整體，在臨床實踐中，評估不應僅限于軀體功能方面，還應包括對慢性疾病、認知功能、心理及社會功能等的評估。因此，在條件允許情況下，建議老年人進行更全面的老年綜合評估，并為其制定個體化的干預計劃。