老年肌少癥的超聲診斷進展

張芹 吳意赟 許華寧

肌少癥(sarcopenia)由美國教授Irwin Rosenberg于1988年提出，定義為隨著年齡增長的肌肉質量的減少[1]。2010年歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP)將肌少癥重新修正為：一種和年齡相關的漸進性和全面的骨骼肌丟失及力量減退的綜合征，推薦診斷肌少癥應同時評估肌肉質量、肌肉強度和肌肉功能[2]。2011年國際肌少癥工作組(International Working Group on Sarcopenia, IWGS)也公布了新共識，提出“肌少癥是與增齡相關的漸進性、廣泛性的肌量減少和肌肉生理功能減退”[3]。肌少癥可導致老年病人行動障礙、跌倒及骨折，甚至引起呼吸及心血管系統的嚴重疾病，給家庭看護和社會帶來沉重的人力和經濟負擔。

1 肌少癥的診斷標準

1.1 EWGSOP診斷標準 EWGSOP提出以骨骼肌質量及功能為指標診斷年齡相關性肌少癥[2]，具體標準如下：(1)肌肉質量減少：肌肉質量低于青年男性或女性2個標準差以上；(2)肌力下降：男性手部握力<30 kg，女性手部握力<20 kg；(3)身體活動能力下降：平地行走速度<0.8 m/s。

1.2 亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group on Sarcopenia，AWGS)診斷標準 在歐洲標準基礎上，對其中臨界值提出了部分修改[4]，具體為：以雙能X線吸收法(DXA)為檢測手段，并使用身高校正后，男性四肢骨骼肌質量指數<7.0 kg/m2、女性四肢骨骼肌質量指數<5.4 kg/m2為肌肉質量下降的診斷標準；男性手部握力<26 kg、女性手部握力<18 kg為肌力下降的診斷標準。

2 肌量評估的影像學方法

2.1 CT和MRI檢查 目前評估肌量的方法中CT和MRI檢查能精準測量活體骨骼肌及去脂骨骼肌的含量，是診斷肌少癥的金標準。但其價格昂貴，儀器不可移至床邊進行檢查，CT具有放射性，全身MRI耗時長等原因，限制了其在廣泛篩查中的應用[5]。

2.2 DXA DXA檢測方便、輻射小，因而目前使用最廣泛。但DXA不能分辨肌纖維間的脂肪組織，忽略皮膚等軟組織的質量，容易高估肌量。且受機體飲食、飲水、身高和肥胖程度等因素影響，DXA的準確性略低[6]。

3 肌少癥的超聲診斷

3.1 超聲診斷部位的選擇 超聲主要通過測量骨骼肌的回聲特征、肌肉厚度、橫截面積、肌纖維長度、羽狀肌角度等來評估肌肉質量[7-8]。Willemke等[9]通過超聲測量肌肉厚度評估肌肉質量，結果與MRI有較好的一致性。Rebeca等[10]通過測量大腿中部肌肉厚度、橫截面積等評估股四頭肌的肌量。李姝敏等[11]研究表明，肌少癥病人肱二頭肌橫截面積與老年人的肌肉質量和握力呈顯著正相關。超聲肌量的測定已運用于很多肌肉的評估，主要包括下肢骨骼肌(股四頭肌、腓腸肌內側頭)、上肢(肱二頭肌)及腹部(腹直肌)的一些大肌肉[12-13]。目前也有將超聲測量用于頭部及頸部小肌肉的研究中，且得到了有意義的研究結果[14-15]。小肌肉的選擇不僅快速、簡潔，而且不需要病人脫衣服，體位要求相對其他肌肉簡單，而且床邊機器即可獲得。

有研究對不同病人優勢側和非優勢側的腓腸肌內側頭分別進行橫切和縱切對照掃查，結果顯示肌少癥病人不管是優勢側還是非優勢側的橫切和縱切圖上肌肉厚度都明顯減少[14]。因此，如果超聲測量的肌肉厚度這一參數被推薦用來評估肌少癥診斷，只要檢查一側腓腸肌內側頭的任一切面即可，減少了檢查時間和成本。但結論是否適用于其他部位的肌肉還需要進一步的研究。

3.2 超聲診斷閾值的界定 王菁等[16]對老年肌少癥病人的腓腸肌超聲測量值做了初步研究，發現腓腸肌厚度截點為1.5 cm時對肌少癥的診斷有較高的敏感性和特異性。國外學者對頭頸部肌肉(包括頦舌骨肌、咬肌和舌肌)的研究提出，頦舌骨肌及舌肌肌肉質量在肌少癥病人中明顯減少[17]。頦舌骨肌的厚度<0.65 cm，其預測肌少癥的敏感性和特異性分別為75.0%和66.7%。目前，不同研究選擇的肌肉不同，以及不同肌肉的界值設定比較多，尚需多中心的大樣本研究來制訂標準化診斷方案。

3.3 超聲診斷的優勢 研究表明，肌少癥病人中快速收縮的Ⅱ型肌纖維比Ⅰ型更容易受累[18]，大腿前部和腹部肌肉主要是Ⅱ型肌纖維，下肢肌中脛骨后肌、比目魚肌和腓骨長肌主要是Ⅰ型纖維，而腓腸肌兩種纖維各占一半[19-20]。因此，特定部位的肌肉會被首先累及。相關研究也證實，股直肌、股外側肌和腓腸肌比脛骨后肌更容易受累[21]。上肢肌肉、膈肌、多裂肌和脛骨后肌隨年齡增長并不受到損害，甚至發現老年人上肢肌肉可發生代償性肥大[22-23]。隨著年齡增長的肌量丟失在身體各個部位的速度是不同的，那么用CT或DXA整體評估方法有可能會忽略特定部位肌量的減少，低估了肌少癥的診斷。特定部位(大腿前方和腹部肌肉)肌量的測量在年齡相關性肌少癥中的診斷可能更有價值。超聲可以實時、局部、動態測量的優勢非常適用于該項檢查，并且超聲檢查可重復性好，技術可以在社區普遍開展。

3.4 超聲診斷的局限性 超聲對肌少癥的評估相比DXA、CT和MRI對檢查者的依賴性較高，探頭相對于皮膚的方向、探頭的壓力、肌肉的各項異性均會導致圖像顯示的差異，造成測量誤差。因此在檢查過程中需要注意：首先，病人保持一個最佳放松位，避免肌肉收縮造成各項參數測量偏倚；其次，同一批病人盡量選擇同一臺相同設置參數的機器，并由同一位經過培訓的檢查者完成，檢查者在檢查前避免知曉被檢者的肌少癥相關檢查結果。第三，使用較多的耦合劑，探頭垂直輕放于檢查部位，避免探頭對組織的擠壓。第四，圖像要能清晰顯示檢查肌肉的淺層和深層的筋膜，測量3次取平均值[24]。

4 超聲新技術的應用

4.1 超聲彈性技術

4.1.1 肌肉變化:隨著年齡的增長，肌肉的結構和組織會發生一定的改變，這些改變可引起肌肉硬度的變化，包括肌肉內脂肪浸潤、肌肉纖維組織增生、膠原纖維的增多及膠原蛋白組織的減少、肌肉糖化作用的加強等[25-26]。盡管這些變化在25歲的時候就可能出現，但一般到60歲左右才會引起肌肉數量和質量以及肌肉力量的下降，肌肉彈性的變化要早于肌肉質量的變化，因此，彈性超聲可在肌少癥早期發現肌肉功能的改變。

4.1.2 年齡相關性:肌肉硬度和年齡的相關性并不明確。有研究表明，老年人的肱二頭肌硬度高于年輕人[27]。老年女性的股四頭肌及腓腸肌的硬度高于青年組[28]。也有研究表明腓腸肌內外側頭的硬度在老年人和年輕人中沒有明顯差異[29]。更多的文獻支持肌肉剪切波彈性技術能夠發現正常人群隨著年齡增長其肌肉硬度改變，下肢肌肉剪切波速度隨著年齡增長逐漸減慢[30]。胡建棣等[31]采用實時剪切波彈性成像技術檢測肌少癥病人大骨骼肌彈性，發現病例組與對照組股外側肌、股直肌、股內側肌、股中間肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌和肱二頭肌松弛狀態下的剪切波速度差異有統計學意義。

不同超聲彈性成像研究結果有一定的差異。分析原因主要有：首先，不同的研究選擇的測量肌肉不同，不同肌肉隨著年齡的變化并不同步。其次，不同的力矩可引起肌肉的被動收縮，導致差異的出現[27]。這種差異也常見于探頭的軸向位置擺放中，為了消除差異，建議從肌肉的縱切面進行掃查[32]。第三，對于老年人的年齡定義不同，明顯的肌肉變化可能要在60歲以后出現，更多的要在75歲以后，因此，如果界定的老年人年齡標準較低，可能導致矛盾的結果出現[33]。

超聲彈性成像在肌少癥評估中需要進一步探討標準化方案的制定，包括儀器及名詞的使用，提高研究之間的可比性；進一步明確隨著年齡的增長及排除運動等干擾因素后肌肉發生的相關變化；還需進一步研究肌肉硬度與肌肉功能之間的相關性，包括摔倒風險、住院時間和死亡率等。

4.2 超聲造影技術 骨骼肌微循環是體內最大且重要的毛細血管，是進行營養、氧氣和激素交換的場所，尤其是在運動過程中[34]。隨著年齡的增長，個體循環能力下降，而體育鍛煉可以提高個體微循環水平[35]。老年人運動比較少，其相對血流量減少，因而血氧降低，微循環的改變繼而影響肌肉的功能。超聲造影劑是真正的血池顯像，可觀察到肌肉內微循環的改變。因此，雖然目前沒有明確的超聲造影對老年肌少癥的研究報道[36]，但在有超聲造影條件的單位，我們可以開展在肌少癥不同階段的超聲造影下微循環研究，發揮其診斷價值。

5 結語

隨著中國老年人口的不斷增加，肌少癥的早診斷、早干預對提高老年人生活質量，減輕家庭、社會養老壓力有重要意義。常規超聲檢查經濟、方便、無輻射等特點使其對老年肌少癥的篩查成為可能。并可對其防治效果進行定期監測。另外，超聲彈性成像和超聲造影等新技術的發展可對肌少癥病人肌肉功能和微循環進行觀察，能在形態學變化前預測肌少癥的發生，做到早診斷，早治療。