老年癡呆病人高滲性脫水的診治體會

朱威帆 但傳才 余紹青

高滲性脫水是指體內水和鈉同時丟失，但失水多于失鈉，細胞外液高滲，細胞內脫水，死亡率高達40%～60%[1]。癡呆的老年病人由于認知損傷、渴覺中樞遲鈍等原因，是高滲性脫水的易感人群，此類人群脫水后很難正確表達，早期不易識別。本文報道了我科收治的4例老年癡呆病人高滲性脫水的診治經過，希望引起臨床醫生對老年癡呆病人高滲性脫水的重視。

1 臨床資料

病例1，女，66歲，因反復腹瀉6個月，加重伴乏力、納差1周入院。起初每天解2～3次糊狀大便，一般為進食油膩食物后出現；1周前開始出現腹瀉加重，4～5次/d，并伴有進食量減少，精神差。既往有高血壓、PD病史。入院查體：嗜睡，無語言交流能力，體溫為36.5 ℃，血壓為128/64 mmHg，心率為86次/min，消瘦狀態。腹部查體無異常發現，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血常規：RBC為1.73×1012/L，Hb為61 g/L，紅細胞壓積、WBC及PLT正常；血生化：白蛋白為27.1 g/L，肝功能正常，肌酸激酶為226 U/L，TG為2.08 mmol/L，血鉀為2.45 mmol/L，血鈉為152.4 mmol/L，空腹血糖為4.56 mmol/L，血氯為109.9 mmol/L，肌酐為35.4μmol/L，尿素氮為6.4 mmol/L，計算血漿滲透壓為313.67 mmol/L。診斷為：重度蛋白質-能量營養不良；高滲性脫水；低鉀血癥；慢性腹瀉；PD；中度貧血；高血壓2級(中危)。

病例2，男，85歲，因咳嗽咳痰伴發熱1周入院。既往有高血壓、冠心病、心房顫動、腦梗死、腦出血、血管性癡呆病史，長期臥床、鼻飼。入院查體：病人躁動不安，體溫為38 ℃，脈搏為98次/min，血壓為134/78 mmHg；雙肺底可聞及少量濕啰音，心率為110次/min，律不齊；臀部及骶尾部皮膚可見多處壓瘡。輔助檢查：血常規：RBC為2.54×1012/L，Hb為67 g/L，紅細胞壓積、WBC及PLT正常；CRP為22.85 mg/L；血生化：白蛋白為27.5 g/L，隨機血糖為6.10 mmol/L，血鉀為3.55 mmol/L，血鈉為154.7 mmol/L，血氯為119.1 mmol/L，肌酐為133.1μmol/L，尿素氮為8.9 mmol/L，腦鈉肽為6234.41 pg/mL，計算血漿滲透壓為324.26 mmol/L。床旁胸片提示右肺感染；心電圖示快速型心房顫動。診斷為：肺部感染；高滲性脫水；低蛋白血癥；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；陣發性心房纖顫；心功能Ⅲ級；腦梗死后遺癥；腦出血后遺癥；癡呆；高血壓3級(很高危)；褥瘡；中度貧血。

病例3，女，75歲，因右側肢體無力1周余入院。既往有高血壓、T2DM、腦梗死、AD、類風濕性關節炎病史。查體：體溫為 36.8 ℃，血壓為116/78 mmHg，脈搏為76次/min，體型消瘦，反應遲鈍，言語不清，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，四肢肌張力高。頭顱MRI提示左側基底節區急性腦梗死。入院時白蛋白為27.0 g/L，隨機血糖為12.97 mmol/L，肝腎功能、血脂、電解質、血常規、凝血功能均正常。診斷為：急性腦梗死；T2DM；重度蛋白質-能量營養不良；血管性癡呆；AD；高血壓Ⅰ級(很高危)；類風濕性關節炎。病人吞咽困難，但拒絕插胃管行鼻飼，為改善營養狀況，減少嗆咳發生，故采用高能高蛋白濃縮配方經口喂養，每次100～120 mL，能量為400 kcal，蛋白質為30 g，3次/d。2 d后病人出現神志淡漠，不言語，查體不配合。急查血生化：血鈉為151.4 mmol/L，血鉀為4.99 mmol/L，血糖為25.11 mmol/L，血氯為113.5 mmol/L，血鈣為2.64 mmol/L，肌酐為45.0μmol/L，尿素氮為17.1 mmol/L，計算血漿滲透壓為350.86 mmol/L。考慮為高滲性脫水。

病例4，女，97歲，因進食減少1個月，意識障礙2 d入院。1個月前病人自行拔出胃管，開始經口進食，但每天進食量較前明顯減少，入院前2 d病人突然出現胡言亂語、攻擊他人、拒絕進食。既往有腦梗死、慢性便秘病史。查體：神志模糊，體溫為36.3℃，血壓為110/56 mmHg，脈搏為80次/min。血生化：白蛋白為36.3 g/L，ALT為415 U/L，AST為177 U/L，血鈉為164.3 mmol/L，血鉀為3.82 mmol/L，隨機血糖為9.01 mmol/L，血氯為128.4 mmol/L，肌酐為109.4μmol/L，尿素氮為14.9 mmol/L，計算血漿滲透壓為351.96 mmol/L。診斷為：譫妄；高滲性脫水；肝功能不全；急性腎前性腎損傷；腦梗死后遺癥；慢性便秘。

2 處理方法

診斷為高滲性脫水后，立即限制鈉鹽的攝入。留置胃管，對于胃腸道功能正常、心功能差、高血糖的病人主要采用溫開水(38～39 ℃)鼻飼；腹瀉、血糖不高的病人以鼻飼聯合靜脈輸注5%葡萄糖溶液。注水速度為每2 h 注水100～200 mL，同時注意是否有食物反流、嘔吐、腹脹等并發癥的出現。留置尿管并記錄24 h出入量，每2 h監測1次血壓、血糖，每6 h復查1次血生化，密切關注電解質、腎功能、滲透壓的變化。血鈉下降速度控制在≤0.5 mmol/(L·h)。當尿量>30 mL/h、血鉀<4.0 mmol/L時，予口服補鉀；如血鉀<3.0 mmol/L，予口服及靜脈補鉀。糾正脫水的同時，給予抗感染、祛痰、控制血糖、輸血、改善心功能、止瀉、護肝、控制血壓、調整營養方案等對癥支持治療。

4例病人經過系統治療后高滲狀態糾正，精神狀態好轉，生化指標改善，病情好轉。

3 討論

老年人脫水會造成嚴重的后果，如跌倒、譫妄、壓瘡、尿路感染、傷口愈合不良、藥物毒性增加、腎功能衰竭、卒中和心肌梗死等，增加了死亡風險[2]。既往的研究發現，高滲性脫水時，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌增加[1]，腎小管上皮細胞對水分重吸收增多，尿量減少以降低滲透壓。但最近的研究表明，癡呆病人的ADH分泌明顯減少[3]，導致腎臟重吸收水和濃縮功能減退，在應激狀態下，更容易發生失水和電解質紊亂；此外，老年癡呆病人因生活自理能力下降、口渴感降低、社會支持不足、多病共存、高齡等原因，是高滲性脫水的易感人群，因此臨床工作中應盡早明確脫水的發生并予以及時的治療。

老年人高滲性脫水的癥狀是非特異性的，包括皮膚黏膜干燥、煩躁不安、嗜睡、萎靡不振，甚至會出現意識模糊和癲癇發作等[4]。本文中的病人都伴有不同程度的認知障礙，不能準確表達身體不適感受，脫水后表現出煩躁或精神萎靡等癥狀，單純通過臨床表現很難準確判斷脫水存在，需要結合危險因素、精神狀態、生化指標綜合判斷。病人發病前都有明顯的誘因，如經胃腸道流失液體(嘔吐、腹瀉)、皮膚失水增多(發熱)、腎臟大量失水(利尿劑的使用)、高滲液的攝入(高濃度營養配方喂養)、進食量減少，且伴有神志的改變，當血漿滲透壓>295 mmol/L就要考慮高滲性脫水[滲透壓=1.86×(血鈉值+血鉀值)+1.15×血糖值+尿素氮值+14，單位： mmol/L][5]。

既往高滲性脫水的治療主要以靜脈大量補充低滲液或等滲液為主，但大劑量靜脈補液有誘發心力衰竭、腦水腫的風險，尤其是對于有心肺疾病的老年癡呆病人。近年來研究表明，胃腸功能正常的老年病人應盡可能通過口服或鼻飼等腸內途徑補充液體和營養物質[6]。案例中的病人均通過溫開水鼻飼補液降低滲透壓，既能避免因誤吸、輸液過多而導致肺部感染及肺水腫,又可以為他們提供含有大量液體的食物改善營養。當脫水嚴重或需要靜脈給藥時，對其聯合給予靜脈補液，如靜脈輸注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。

控制補液量和補液速度也很重要。補液量應包括已丟失液體量、每日生理需要量(女性1.6 L/d、男性2.0 L/d)和不顯性失水量[30～50 mL/h或者10 mL/(kg·d)][5, 7]，并根據血鈉水平不斷調整。目前臨床常用以下兩種方法計算高滲性脫水病人的已丟失液體量：(1)發病前的體質量已知，已丟失液體量(L)= K(男性為0.6，女性為0.5)×發病前體質量(kg)×[(實測血清鈉/140)-1]；(2)發病前體質量未知，已丟失液體量(mL)=[實測血清鈉(mmol/L)-正常血鈉值(mmol/L)]×現有體質量(kg)×K(男性為4，女性為3)[8]。如果高滲狀態發展迅速(<48 h)，則應迅速糾正血鈉(保持血鈉每小時下降1 mmol/L)，目標是24 h后盡可能使血鈉水平恢復正常[1]。慢性高滲(>48 h)或者高滲持續時間不確定時，應減慢糾正速度，血鈉糾正速率以0.5 mmol/(L·h)左右為宜，每24 h降低10～12 mmol/L，以降低發生腦水腫的風險[9]。

最后，積極控制原發病，4例病人通過治療嘔吐和腹瀉、使用胰島素控制血糖、控制肺部感染、調整營養方案、糾正電解質紊亂等，去除高滲性脫水的誘因。

老年癡呆病人是高滲性脫水的高危人群，他們反應遲鈍，脫水后難以正確表達，給早期識別帶來困難。因此，應提高護理人員對老年癡呆病人脫水的認知、提供良好的飲水支持，早期預防高滲性脫水的發生。同時要常規評估老年癡呆病人的水合狀態，當出現高滲性脫水時，首先給予鼻飼，通過腸內補水；腸外補水應給予低滲溶液，要控制輸液速度,防止誘發心力衰竭、加重腦水腫；補充水分的同時糾正電解質紊亂，逐漸降低血漿滲透壓。