多學科綜合治療老年股骨頸骨折合并慢性腎功能衰竭的臨床觀察

鄭宏瑞 范磊 何斌 秦虎 沈亞駿 王云華

成人骨折中股骨頸骨折占比達3.6%[1-2]，主要與骨質疏松導致的骨量下降密切相關。慢性腎功能衰竭(腎衰)是各種慢性腎臟疾病持續發展到晚期的共同結果，以水電解質及酸堿平衡失調、代謝物潴留、多器官系統功能障礙等為表現的一組臨床綜合征[3]。腎相關性骨骼病變類型有低轉化性、高轉化性和混合性，會出現嚴重的骨質疏松、骨軟化、骨再生不良和自發性骨折，所以慢性腎衰的病人容易出現股骨頸骨折[2,4-5]。有文獻報道稱與慢性腎衰相關的髖部骨折病人約有1/3在手術后1年內死亡，約75%的死亡與合并癥有關[6-7]。因此，合并慢性腎衰的髖部骨折危險度高、預后欠佳。研究表明，多學科綜合治療(MDT)應用于髖關節骨折合并基礎疾病的高齡病人可明顯提高手術率及臨床療效[7]。因此，本研究收集了南京醫科大學第二附屬醫院2017年2月至2020年12月治療的老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的44例病人，探討MDT模式的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集南京醫科大學第二附屬醫院2017年2月至2020年12月老年股骨頸骨折合并腎衰病人44例，年齡62～91歲，平均(76.32±8.42)歲，隨機分為傳統治療組和MDT組。其中MDT組24例，男8例，女16例，平均年齡(79.00±8.13)歲，采用MDT治療；傳統治療組20例，其中男4例，女16例，平均年齡(73.10±7.77)歲，采用傳統模式治療。2組病人在性別、年齡、肌酐水平等方面差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：(1)影像學診斷為新鮮且為非開放性股骨頸骨折；(2)年齡≥60歲，能有效溝通，且配合治療；(3)腎衰；(4)無腫瘤、病理性骨折。

排除標準：(1)存在明顯的手術禁忌證；(2)多發性(損傷)骨折；(3)除腎衰外，患有其他嚴重臟器功能異常。

1.2 術前準備

1.2.1 MDT組:應用MDT模式，從病人入院開始即進入綠色通道，快速完成相關檢查，骨科、麻醉科、老年科、腎內科等學科開始介入，MDT團隊立即對病人專科病情及全身情況進行系統性評定，相關科室會診討論，綜合制定個體化的治療干預方案，及時糾正腎衰引起的水電解質紊亂、貧血等問題，若是出現尿毒癥請腎內科血透中心進行床邊透析治療，透析后于手術前一天復查凝血功能。同時評估病人手術風險，排除具有手術禁忌證者，指導圍手術期準備，48 h內盡量讓病人進行手術治療，若因事故糾紛、節假日手術安全等問題最多不超過72 h進行手術治療并制定出術后方案。

若病人狀態難以耐受手術治療，由MDT團隊指導病人在床上進行康復訓練，防止因長期臥床而導致相關并發癥發生。

1.2.2 傳統治療組:采用常規圍手術期會診和指導。住院后由專科醫生診治，檢查項目與MDT組相同，不同的是，傳統治療組的術前檢查項目預約的時間分散，導致病人多次搬動。待檢查結果出來后，再請相關科室會診，因各科會診醫生會診時間不同，需骨科醫師獨立綜合各科室的會診意見來擬定治療方案，調整用藥，待病人全身狀態平穩后，再次行全院會診進行術前評估。

1.3 手術方法 根據病人意愿、全身情況及凝血功能等指標綜合評估來決定麻醉方式(連續硬膜外麻醉或全身麻醉)，其中采取連續硬膜外麻醉的病人，MDT組在常規麻醉前行神經阻滯麻醉，傳統治療組則在常規術前訪視評估后給予麻醉。手術方式為人工股骨頭置換術或人工全髖關節置換術。2組均由相同手術團隊進行手術。

1.4 術后處理 2組病人均術后復查血常規、肝腎功能，監測生命體征及精神狀況，同時預防性使用抗生素3 d，術后第1天收集創面分泌物化驗培養，并定期換藥。2組均常規應用抗凝藥物，合并骨質疏松病人給予抗骨質疏松治療，并在腎內科的指導下針對慢性腎衰進行治療，2組均在術后第1天、出院前及術后1、3、6、12個月進行功能檢查及影像學復查。

MDT組術后即由MDT團隊評估并共同商討調整病人術后全身狀態，根據病人術中情況進行治療。術后監測腎功能和電解質，嚴格控制液體量，防止水和電解質紊亂，保護腎功能。根據病人血紅蛋白、白蛋白、電解質、尿量、腎小球濾過率等評估腎臟功能，所有有透析指征的病人均進行術前透析，對于非糖尿病腎病病人，在腎小球濾過率<10 mL/min且合并有明顯尿毒癥癥狀和體征，則應進行術后床邊透析治療[8]；對于糖尿病腎病病人，其透析指征可以放寬，在腎小球濾過率<15 mL/min時即安排床邊透析治療。接受術后透析病人仍需積極糾正腎性高血壓、腎性貧血等，如有需要，可根據病人情況進行成分輸血或補充白蛋白。進行床邊透析治療的病人，加強病房護理，注意保護透析通道，防止局部血腫和感染[6]。術后第1天由MDT團隊中的康復科及骨科醫師對病人進行評估并指導功能康復鍛煉。在出院前再次由MDT團隊綜合評估病人全身情況，進行個體化術后康復指導，并指導病人家屬協助術后護理及康復訓練。

傳統治療組病人術后則由骨科醫生及護理人員根據臨床經驗及病人心電監測數據、化驗及檢查結果、病史查體等評估病人情況，同時聯系腎內科評估腎功能并采取措施治療腎衰，必要時行床邊透析治療。常規由骨科醫生指導功能康復鍛煉，在出現相關病情變化時，聯系相關科室會診協助診治，調整治療方案。出院前根據健康宣教手冊由主治醫生對病人進行健康宣教。

1.5 觀察指標 所有手術病人隨訪至2021年6月。2組療效參照Harris評分進行評估，同時比較2組的手術率。記錄并比較2組手術病人的術前等待時間及住院總天數、術后腎功能惡化發生率(主要包括腎衰加重為尿毒癥、術后電解質紊亂等)、骨折早中期(骨折后6個月)并發癥發生率(其中嚴重并發癥主要包括肺部感染、褥瘡、術后譫妄、心腦血管意外、下肢深靜脈血栓、假體松動下沉、假體脫位、假體周圍骨折等)。

2 結果

2.1 手術率比較 傳統治療組病人手術率為30.0%(6/20)，低于MDT組的83.3%(20/24)，差異有統計學意義(χ2=12.8，P<0.05)。2組手術病人均手術順利，平均隨訪(18.8±9.8)個月。

2.2 2組手術病人的術前等待時間及住院總天數比較 傳統治療組病人術前等待時間、住院總天數長于MDT組病人(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術病人術前等待時間及住院總天數比較

2.3 術后6個月髖關節功能比較 髖關節功能評估采用Harris功能評分，90分及以上評為優，80～89分評為“良”，70～79分評為可，70分以下評為差[9]。傳統治療組術后6個月Harris評分低于MDT組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術病人術后6個月髖關節功能比較分)

2.4 術后腎功能惡化的發生率比較 MDT組病人術后腎功能惡化的發生率為15.0%(3/20)，低于傳統治療組病人的83.3%(5/6)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組手術病人骨折早中期并發癥發生率比較 MDT組病人骨折早中期發生術后譫妄2例，心臟事件1例，肺部感染1例，并發癥發生率為20.0%；傳統治療組發生髖關節假體脫位1例，術后譫妄2例，心臟事件1例，深靜脈血栓1例，并發癥發生率為83.3%，2組間差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是最常見的老年髖部骨折之一[10]。股骨頸骨折合并慢性腎衰的高齡病人因自身腎功能下降，極易合并電解質紊亂、腎性貧血、酸堿失調等并發癥，故手術率較常人低，即使可耐受手術治療，術前等待時間也較單純股骨頸骨折病人長，術后并發癥及死亡率極高。為了提高合并慢性器官衰竭的骨科病人的臨床療效，MDT模式應運而出。MDT模式治療老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的最大優勢在于它由多個學科專家共同探討病人病情和發展趨勢，對圍手術期進行指導，避免單一骨科醫生主觀診療判斷造成的病情延誤，提高診療效率[11]。

目前普遍認為高齡、保守治療是老年股骨頸骨折病人早期死亡的獨立危險因素之一[12]，因此，對于老年股骨頸骨折合并慢性腎衰的病人，積極爭取手術治療顯得尤為重要。MDT組通過積極調整病人身體狀況，并通過綠色通道快速且高效地完成所有相關檢查，減少搬動，避免二次損傷，能夠在病人病情惡化之前發現問題，解決問題，采取預防措施，從而順利完成手術治療。傳統治療組病人因術前臥床時間較長、術前康復護理指導不佳、術前內科疾病糾正不夠及時等原因，部分病人病情變化較快，易心肺功能惡化、肺部感染、褥瘡等并發癥，經術前評估后考慮到病人難以耐受手術或術后病人恢復可能不理想，治療意義不大，經過與病人及家屬溝通后，最終采取保守治療。本研究結果顯示，MDT組的手術率(83.3%)明顯高于傳統治療組(30.0%)，說明MDT模式可提高病人的手術率。

MDT組病人入院時，即由骨科、腎內科、老年科、麻醉科等醫生對病人有針對性地進行術前檢查及評估，通過藥物或透析等相關治療調整病人身體狀況，力爭48 h內完成手術。本研究中，MDT組手術病人較傳統治療組相比，骨折早中期并發癥的發生率顯著降低，術前等待時間及住院天數明顯縮短，由此可見，MDT模式通過對多學科資源的有效調度和組織，改善病人臨床預后，療效肯定，這與其他報道相一致[13]。

本研究中MDT組術后腎功能惡化的發生率明顯低于傳統治療組，這與MDT組術前更嚴格的評估方案，全程更密切的監測護理息息相關。由此可見，雖然老年股骨頸骨折合并慢性腎衰病人是發生內科不良事件的高風險人群，但MDT模式有助于改善病人的腎功能情況，提高生活質量。

綜上所述，MDT模式可提高老年股骨頸骨折合并慢性腎衰病人的臨床療效，提高了高齡病人的手術率，縮短手術病人術前等待時間和住院天數，降低術后內外科并發癥的發生率，具有良好的社會價值。