三級診療模式下的風險護理在糖尿病壞疽患者中的應用

胡 丹，顧黎軍，鄧虹漪，徐云云，危敬逾

(南京醫科大學附屬醫院 常州市第二人民醫院 江蘇常州213000)

糖尿病壞疽是糖尿病常見并發癥之一，多發于中老年人，是造成患者截肢與死亡的重要原因。該疾病常發生在患者四肢，尤以下肢發病為主，約占92.5%，常見于足部壞疽，導致患者行動不便，對患者及家屬造成嚴重的精神負擔與經濟壓力[1]。臨床上常采用手術清瘡、外敷抗生素、中醫療法等手段進行治療，但由于手術疼痛、治療周期長、易感染等因素，導致患者排斥治療，病情加重，最終截肢，不利于患者身心健康[2]。經調查發現，在治療過程中，給予患者適當風險性護理，可加強患者對足部護理的重視，防止病情惡化，降低致殘、致死率，同時促使患者保持樂觀心態，預防糖尿病壞疽的發生[3]。徐薇薇等[4]首次針對糖尿病患者提出基于三級診療模式的風險分級管理模式，該方法以糖尿病足危險評分為基礎，制定三級診療模式，按照不同危險程度進行護理，可降低患者足潰瘍的發生率。目前，我國針對糖尿病患者的壞疽風險護理，經驗尚有待補充，基于此，2019年1月1日～2020年1月1日，我們對36例糖尿病壞疽患者實施三級診療模式下的風險護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的70例糖尿病壞疽患者為研究對象。納入標準：①符合糖尿病壞疽相關診斷標準[5]者；②Wagner分級Ⅰ～Ⅳ級者；③知情且同意本研究者。排除標準：①伴有截肢者；②生活無法自理者；③患有精神性疾病者；④合并其他缺血性疾病者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組36例和對照組34例。觀察組男19例、女17例，年齡39～82(60.47±19.63)歲；病程8～33(19.67±6.32)年；濕性壞疽21例，干性壞疽6例，混合型壞疽9例。對照組男18例、女16例，年齡40～83(61.24±20.16)歲；病程9～32(20.43±6.14)年；濕性壞疽19例，干性壞疽5例，混合型壞疽10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，具體方法如下：①囑其避免不良生活習慣，盡量少吸煙、少飲酒，減少外界不利因素，以防病情惡化。②對需要長期使用胰島素降血糖患者進行相關知識講解，幫助其正確掌握胰島素降血糖作用，演示胰島素針使用方法，培訓患者及家屬正確使用，并囑其設置鬧鐘，于餐前30 min注射。③每個月隨訪1次，掌握患者血糖情況，遵醫囑調整降糖藥、胰島素用量。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予三級診療模式下的風險護理，具體方法如下：①成立專業護理小組，對患者進行糖尿病壞疽治療、預防、注意事項等專業知識培訓，輔助模型演示等方法，指導患者進行日常足部護理，按Wagner分級對患者進行分級，其中0～Ⅰ級采取1級護理，Ⅱ～Ⅲ級采取2級護理；Ⅳ～Ⅴ級采取3級護理。②1級護理即宣傳糖尿病壞疽相關知識，指導患者正確用藥，結合動畫、PPT等形式講解潰瘍危害與治療手段，給予患者心理安慰，舒緩其緊張、煩躁等情緒，建議患者選擇寬松棉質性鞋襪，減少足部刺激，同時指導患者每天進行足部按摩，緩解疲勞。③2級護理即患者在接受1級護理的基礎上，接受一對一指導，詳細講解按摩足心20 min、溫水泡足15 min、勤剪指甲等足部護理知識，促進足部血液循環，每日換藥時遵循無菌操作，保持創面清潔，預防感染，注意坐姿，避免交叉腿等不良姿勢。④3級護理即患者在接受以上所有護理的基礎上，不定時自由活動腳踝等易患病關節10 min，至少4次/d。對嚴重疼痛者，適當給予鎮痛藥物，要求患者每月到醫院復查1次，并再次強調足部護理的必要性，幫助患者鞏固知識。⑤所有患者均給予人文關懷，對其進行耐心講解，幫助患者樹立治愈信心，使患者以積極、樂觀的心態面對疾病，必要時給予抗抑郁、安眠等藥物，減輕患者因病痛折磨無法入睡的痛苦，降低抑郁癥發病風險。⑥對患病年限較長且嚴重患者，每隔1 h查房1次，加強自殺傾向患者的防護，設置防護欄，保證病房內無刀、叉等危險物品，建議家屬24 h陪護，防止意外發生。⑦為患者制訂營養餐，在少鹽、少糖的基礎上，保證患者營養充足，指導患者規律用餐，細嚼慢咽。

1.3 觀察指標 ①糖代謝指標：收集指尖血，采用優曼德血糖儀檢測空腹血糖(FPG)與餐后2 h血糖(2 hPBG)；收集外周血3 ml，采用TOSOH HLC-723G7型全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。②壞疽程度：以Wagner分級為參考[6]，0級：有潰瘍風險，目前無潰瘍；Ⅰ級：表面潰瘍，尤以神經性潰瘍為主，臨床無感染；Ⅱ級：潰瘍較深，伴有軟組織炎，無膿腫/骨感染；Ⅲ級，深部潰瘍，伴有膿腫/骨感染；Ⅳ級：缺血性潰瘍，即趾、足跟、前足背的局部性壞疽；Ⅴ級：全足壞疽。③生活質量：以糖尿病生存質量特異性量表(DSQL)為參考[7]，包含生理、心理、社會關系、治療4類，共24項，最低0分，最高4分，總分0～96分，生存質量與得分呈正相關。④創傷后應激障礙：以創傷后應激障礙自測量表(PTSD)為參考[8]，包含主觀評定、反復重現、回避現狀、高度警覺、社會功能受損5類，共24項，最低0分，最高4分，總分0～96分，創傷后應激障礙與得分呈正相關。⑤自護能力：以自護能力測定量表(ESCA)為參考[9]，包含4類(自護責任感、自護技能、自我概念、健康知識認知)，共43項，最低1分，最高4分，總分43～172分，自護能力與得分呈正相關。

2 結果

2.1 兩組護理前后糖代謝指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后糖代謝指標比較

2.2 兩組護理前后Wagner分級比較 見表2。

表2 兩組護理前后Wagner分級比較[例(%)]

2.3 兩組護理前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后DSQL評分比較(分，

2.4 兩組護理前后PTSD評分比較 見表4。

表4 兩組護理前后PTSD評分比較(分，

2.5 兩組護理前后ESCA評分比較 見表5。

表5 兩組護理前后ESCA評分比較(分，

3 討論

國內調查發現，截肢患者中約有66%發生糖尿病壞疽[10]。患者常因足部惡臭、脫屑、潰瘍等現象，伴有沮喪、煩躁等不良心理，期間護理不當，則會導致患者失去治療信心、創傷愈合緩慢，最終不得不選擇截肢保障生命安全，致殘率增加[11]。因此，在患病期間，有必要為患者提供更優質的護理措施改善預后。

有研究發現，現已將康復護理、中醫辨證護理、多元化護理等多種理念用于糖尿病壞疽患者的臨床護理，雖可穩定病情發展，但其干預效果仍有待提升[12]。本研究證實，對糖尿病壞疽患者進行基于三級診療模式下的風險護理可降低患者FPG、HbAlc、2 h PBG水平，其降低幅度大于施加常規護理的對照組。這可能是由于護理期間注重患者飲食，依據患者情況，制訂營養餐方案，少鹽少糖，同時指導其規律用餐，細嚼慢咽，可進一步加強機體對血糖指標的控制，有利于糖尿病病情的穩固與治療，改善患者血糖指標。

Wagner分級與患者壞疽程度密切相關，已被列為評判壞疽程度的金標準，Wagner分級越高，患者血漿纖維蛋白原(FIB)逐級升高，導致組織炎癥與缺血，加重壞疽程度，不利于患者生活質量的改善[13]。本研究結果顯示，護理12個月后，觀察組Wagner分級、DSQL評分優于對照組(P<0.05)，說明基于三級診療模式下的風險護理可降低患者Wagner分級，緩解患者行動不便，提高生活質量，維持患者積極的生理、心理活動及社會關系，促進患者積極接受治療，緩解病痛。究其原因可能是該護理模式依據患者病情，將患者分為3級，針對每級患者進行恰當指導，不夸大患者病情，給予患者目前迫切需要的護理知識，逐層遞進，同時各級患者均輔以心理指導，有助于加強患者疾病認知，緩解不良心理，降低疾病等級，避免對正常生活產生過多負面影響。

大多糖尿病壞疽患者易發生創傷后應激障礙，若期間護理措施欠缺針對應激的考慮，易導致患者產生抵觸情緒，自暴自棄，最終發生抑郁癥，進一步引發糖代謝指標異常升高，形成惡性循環，增加死亡風險[14]。本研究結果顯示，護理12個月后，觀察組PTSD評分低于對照組(P<0.05)，說明有效降低患者創傷后應激障礙發生風險，有助于患者穩定病情，保持心理健康。推測其原因，可能是護理過程中，給予患者人文關懷，增強患者治愈信心，抗抑郁、安眠等藥物的使用降低抑郁癥發生風險，適當的心理指導有助于減少患者噩夢次數，且加強對自殺傾向患者的防護，從各方面防止意外的發生，有助于患者在治療期間保持樂觀向上的心態，減輕創傷后應激障礙。

本研究證實，將基于三級診療模式下的風險護理應用于糖尿病壞疽患者的日常干預中，可提高患者自護能力，增強患者責任感與自我概念，幫助患者有效掌握健康知識的同時，掌握自護技能，提高患者足部護理能力，減輕潰瘍痛苦，預防感染，遏制病情。這可能是因為，專業的護理小組不僅對患者進行糖尿病壞疽治療、預防、注意事項等專業知識培訓，還輔以模型演示等方法，指導患者進行日常足部護理，針對各級患者逐層遞進，從鞋襪的選擇、足部按摩等到正確用藥、換藥均有詳細的講解，每月的復查，亦督促患者嚴格執行相應措施，有助于增加患者護理知識，并規范操作，有利于患者足部自護能力的提高，使足部環境舒適，降低病情加重風險與截肢概率。

綜上所述，三級診療模式下的風險護理應用于糖尿病壞疽患者的臨床干預中，可幫助患者穩定糖代謝指標，減輕壞疽程度，緩解患者創傷后應激障礙，提高生存質量與自護能力。但由于樣本、經驗、資源等問題限制，本研究僅針對70例患者進行護理，且經驗不足，護理不全面，數據具有局限性，下一步擬擴大樣本量，總結護理經驗，完善干預手段，以期為糖尿病壞疽患者的臨床護理提供依據。