隔姜灸療法治療腦卒中急性期吞咽障礙臨床觀察*

黃小麗 歐素瓊 朱燕花 余嬋真 劉惠霞

卒中后吞咽障礙是指由于卒中后上運動神經元受損導致吞咽相關肌群功能紊亂，從而正常的吞咽功能受到影響。人體正常的吞咽過程通常分為3個階段：口腔期、咽期和食管期，任何一期功能受損都會導致吞咽的失敗。在3期中通常以咽期為最重要，因為咽期是不受意識控制的非自主性活動過程，且腦卒中患者吞咽功能障礙也多表現為咽期障礙。究其原因，主要是由于卒中后上運動神經元或腦干的舌咽神經、迷走神經核團損傷，導致舌咽神經、迷走神經等功能障礙，從而影響了參與吞咽過程的相關肌肉群的功能受阻，因此誘發吞咽障礙。有研究顯示，在我國，腦卒中急性期患者的吞咽障礙篩查率僅為36.4%，而康復干預率只有49.3%[1]。而吞咽障礙在腦卒中急性期若得不到及時干預，非常容易導致誤吸、營養不良等，對患者的康復進程有嚴重影響[2]。針對卒中后急性期患者進行吞咽障礙的篩查和有效干預是患者康復過程中的重要一環，對防治各種并發癥、增強患者康復信心、縮短康復療程具有重要意義。

目前，針對卒中后吞咽障礙，西醫多采用吞咽訓練的方法促進吞咽功能恢復，然而單純采用此方法療效較慢，療程較長，因此進一步尋求行之有效的方法對改善腦卒中預后有重要的臨床意義。中醫療法在治療腦卒中并發癥如肢體乏力、言語困難、痙攣型偏癱等方面有獨特療效，灸法作為中醫療法中的重要角色，可改善病變部位的血液循環，起到通經活絡的作用。我們近期采用隔姜灸療法治療卒中后急性期吞咽障礙，取得了不錯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究所招募的150例患者主要在廣東省第二中醫院針灸康復科病房進行，招募時間為2019年4月—2021年3月，按入組順序將患者編碼，采用隨機數字表法將患者隨機分為2組：對照組、治療組。對照組中男性38例，女性37例；最小年齡31歲，最大年齡70歲；病程最短2 d，最長14 d；腦出血患者36例，腦梗死患者39例。對照組中男性37例，女性38例；最小年齡28歲，最大年齡68歲；病程最短1 d，最長15 d；腦出血患者38例，腦梗死患者37例。2組患者的性別、病程、年齡、卒中類型等資料經統計學分析，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準腦卒中的西醫診斷標準參考我國1995年中華醫學會第4屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中腦梗死或者腦出血的診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合腦出血或者腦梗死診斷標準，且發病時間<14 d，病情穩定，且可自主翻身；②洼田飲水試驗評定>1級；③意識清楚，可配合治療及量表評定；④性別不限，年齡處于20～75歲；⑤接受隔姜灸治療，并自愿簽署隔姜灸治療的知情同意書。排除標準：①腦卒中合并有腫瘤、嚴重的心、肝、腎等重要器官、血液及內分泌疾病；②因失語導致不能順利完成量表評定者；③吞咽障礙由除腦卒中之外的其他原因導致者。

1.4 治療方法2組患者均同時進行規范、合理的腦卒中常規治療，如：控制腦水腫、平穩血壓、調控血糖、改善大腦的腦循環、營養腦神經、降脂穩斑等。對照組：除腦卒中常規治療外，由廣東省第二中醫院康復治療區的康復醫師給予統一的吞咽功能訓練，手法的具體操作如下：①以冰鹽水浸濕醫用棉簽，另患者張口，對患者咽部給予反復的冰水刺激，刺激后令患者自主進行吞咽功能的訓練，反復進行20次；②舌肌的康復訓練：令患者分別進行舌頭的前、右、后、左伸展訓練；③鼓腮、吹起訓練；④發音練習：囑患者發“a”音，并逐漸延長發音時間。治療組：在對照組基礎上給予隔姜灸法治療。穴位定位參考《經絡腧穴學》[4]，具體如下：①啞門穴位于項部，當后發際正中直上0.5寸；②風府穴位于在項部，當后發際正中直上1寸，枕外隆凸直下；③合谷穴位于手背，第1、2掌骨間，當第2掌骨橈側的中點處。令患者取俯臥位，雙手置于頭前，使用75%酒精進行穴位局部消毒后，將新鮮生姜切成厚0.5 cm，直徑約2 cm，中心用針穿刺數孔，上置艾炷(直徑約1 cm，高約1 cm)，把姜片放在上述穴位上并從頂端點燃施灸，以患者自覺有灼熱感為度，當灼熱度過強時，應將姜片稍稍提起，使之離開皮膚，隨即加一薄姜片，再行灸治，每穴5～7壯，時間20～30 min。療程：每天1次，7次為一個療程，共治療2個療程。2組均于治療后進行療效評定，并在卒中2個月時進行回訪。

1.5 觀察指標吞咽困難癥狀積分：采用洼田飲水試驗對2組患者治療前后進行吞咽功能評定[5]。具體方法如下：令患者坐位，讓患者適度張口，使用50 ml一次性注射器1支，抽取30 ml溫開水，緩慢一次性注入患者口腔內，然后令患者自主進行吞咽動作訓練，觀察每位患者的吞咽功能及嗆咳情況。具體分級如下：1級：患者可一次性吞下30 ml水，期間無嗆咳，此種情況為1分；2級：患者可分2次及以上吞下30 ml水，期間無嗆咳，此種情況為2分；3級：患者可一次性吞下30 ml水，但期間偶有嗆咳，此種情況記為3分；4級：患者可分2次及以上吞下30 ml水，但期間偶有嗆咳，此種情況記為4分；5級：患者無法吞下水，且期間頻繁嗆咳，此種情況記為5分。改良吞咽能力評價表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)[6]：2組患者均在治療前及治療后進行MMASA吞咽評定，本量表主要包括12項內容：①警覺；②合作；③呼吸；④表達性失語癥；⑤聽理解；⑥構音障礙；⑦唾液；⑧舌運動；⑨舌力量；⑩嘔吐反射；咳嗽反射;軟腭。本量表總計100分，患者得分越低表明患者的吞咽障礙情況越重，自主吞咽能力越差。肺炎發生率：2組患者在治療前后均行肺部CT檢查明確肺炎發生率。在卒中2個月時進行回訪，進行MMASA量表吞咽評定。

1.6 臨床療效評定治療后2組患者療效評定參照洼田飲水試驗結果進行：治愈：患者可正常進食，且洼田飲水試驗評定為1級或2級。顯效：患者大部分時間可正常進食，其飲水嗆咳情況及吞咽障礙癥狀基本解除，或患者的洼田飲水試驗評定分級提高2級以上。有效：患者可進行流質飲食，但喝水時可偶有嗆咳，或患者的洼田飲水試驗評定提高1級。無效：患者吞咽及飲水嗆咳情況無改善。

2 結果

2.1 吞咽功能癥狀積分治療前2組患者吞咽功能癥狀積分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組患者吞咽功能癥狀積分與治療前比較均有明顯改善(P<0.01)，且治療組癥狀積分優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗分級比較 (例，

2.2 MMASA量表評分治療前2組患者MMASA評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組患者MMASA評分與治療前比較均有明顯改善(P<0.01)，且治療組評分優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者MMASA評分比較 (例，

2.3 肺炎發生率治療后對照組、治療組吸入性肺炎發生率分別為60.0%、36.0%，χ2檢驗結果提示2組患者肺炎發生率差異存在統計學意義，治療組肺炎發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肺炎發生率比較 (例，%)

2.4 療效治療后對照組、治療組患者總有效率分別為77.3%、85.3%，χ2檢驗顯示2組患者總有效率之間差異存在統計學意義，治療組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

2.5 隨訪療效評定2組患者在卒中2個月時MMASA評分較治療結束時均未見明顯變化(P>0.05)，治療組MMASA評分仍高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隨訪時MMASA評分比較 (例，

3 討論

腦卒中后吞咽障礙又稱為假性球麻痹，是由于腦卒中后皮質腦干束受損，導致管理吞咽功能的舌咽神經、迷走神經功能癱瘓，進而引起吞咽相關肌群如舌肌、頰肌、咀嚼肌、吞咽肌等收縮無力，食物不能順利進入食管。究其原因，主要是卒中后上運動神經元或腦干的舌咽神經、迷走神經核團損傷，導致舌咽神經、迷走神經等功能障礙，從而影響了參與吞咽過程的相關肌肉群的功能，因此誘發吞咽障礙。本病多同時夾帶言語困難、流口水等舌咽神經、迷走神經損傷的癥狀。病情較輕的患者可僅僅表現為吞咽不暢或偶爾嗆咳，病情嚴重的患者則滴水難進，只能通過鼻飼管置管進行注食注藥治療。在腦卒中早期若吞咽障礙不能及時處理，容易導致吸入性肺炎或窒息[7]。在腦卒中發病早期對吞咽功能進行及時的評定和治療，可明顯縮短患者的卒中病程、降低患者的誤吸風險、增強患者的康復信心，有助于腦卒中的快速恢復。本病隸屬于中醫學“中風舌本病”“喉痹”范疇，風痰瘀血阻滯為本病主要病因病機。中醫學針對本病有顯著療效，目前已有多項臨床研究探討了中藥、針刺、穴位注射等方法對本病的臨床療效[8-10]，本研究探討了隔姜灸療法在腦卒中急性期吞咽障礙患者中的療效。

本研究發現，隔姜灸療法在改善卒中急性期患者洼田飲水試驗評分及MMASA評分方面均優于對照組，提示隔姜灸療法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能，該結果與前人的部分研究結果類似[11-13]。此外，本研究結果還提示采用隔姜灸療法可顯著降低患者吸入性肺炎的發病率，保障患者正常康復進程的順利進行。艾灸具有溫經通絡、消瘀散結、調和陰陽的作用，本研究選用啞門、風府、合谷作為主穴，啞門、風府均為督脈要穴，《難經·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。又《靈樞·海論》：“腦為髓海，其腧上在其蓋，下在風府”。且風府為督脈與陽維脈交會穴，因此風府穴是治療腦病的要穴。有研究曾探討風府穴刺絡放血對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效，發現風府穴刺絡可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀[14]。啞門穴與風府穴同位于督脈，其位置貼近吞咽反射中樞[15]，艾灸兩穴可起到明顯的改善椎-基底動脈循環系統的供血，達到改善受損腦區的血液循環，促進新的吞咽反射的形成。多項臨床治療中風后吞咽障礙的文章均選擇了啞門作為治療主穴[16，17]。合谷為大腸經原穴，且四總穴歌有云：面口合谷收，故刺激該穴可起到調和氣血、利咽開竅的作用。研究表明，孤束核是吞咽神經元網絡中一個重要的初級中樞，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯系，刺激合谷穴調節吞咽功能可能與孤束核內5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關，印證了“面口合谷收”這一機制[18]。

綜上，本課題發現隔姜灸啞門、風府、合谷三穴可顯著改善腦卒中急性期患者的吞咽功能，且遠期療效較好，值得臨床推廣應用。