散寒止痛方外敷治療寒濕痹阻型膝骨關節炎臨床觀察*

竇麗萍 胡兆斌 陳順中 曹娛樂 沈彥喜 錢麗麗

骨關節炎(Osteroarthritis,OA)是一種最常見的慢性退行性關節疾病，其主要病理特征是關節軟骨的變性破壞和丟失，關節邊緣和軟骨下骨骨質再生[1,2]，本病臨床上以關節腫痛、僵硬及活動受限為主要表現，較多研究發現骨關節炎患者疼痛等癥狀在天氣變化時易加重[3]，嚴重者可導致患者生活質量明顯下降以及工作能力的喪失。膝關節作為人體主要負重關節，最易受累。膝骨關節炎(KOA)多發于40歲以上的中老年人，其中一半以上的患者最終出現殘疾[2]。目前，膝骨關節炎治療的目標在于緩解癥狀、改善關節功能、延緩病情發展、重建受損之軟骨及骨結構，在疾病的早中期主要采用保守治療，如理療、體療、藥物治療等[1]。

筆者運用自擬散寒止痛方聯合玻璃酸鈉腔內注射治療膝骨關節炎積累了一定的經驗，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究病例均來自2019年5月—2020年5月在泰州市中醫院中醫經典科和骨傷科就診的寒濕痹阻型膝骨關節炎患者共65例，分為2組。對照組32例，其中男性15例，女性17例；年齡(61.25±6.52)歲。治療組33例，其中男性15例，女性18例；年齡(61.58±6.10)歲。2組年齡、性別經統計分析，P值分別為0.836，0.91，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準參照2020版膝骨關節炎中醫診療專家共識的診斷標準：①反復膝關節疼痛1個月；②膝關節影像表現關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；③膝關節滑液檢查符合骨性關節炎者；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥膝關節活動時有彈響或摩擦音；符合 ①、② 或①、③、⑤、⑥ 或 ①、④、⑤、⑥ 即可診斷[4]。

1.3 寒濕痹阻證型辨證要點關節酸痛，痛有定處，遇寒加重，屈伸不利，舌質淡，苔白膩，脈濡緩或弦緊。

1.4 治療方法2組患者均接受膝關節腔內注射玻璃酸鈉治療，操作過程如下：患者取端坐位，膝關節屈曲90°，于髕骨下極、髕腱內側或外側處標記進針點，對膝關節皮膚予以碘伏常規消毒，1%利多卡因進針點周圍浸潤麻醉，使用5 ml注射器緩慢穿刺進針，進至膝關節腔后回抽，無明顯回血情況下盡量抽出膝關節腔內多余積液，緩慢注入玻璃酸鈉注射液后出針，按壓止血后無菌敷貼覆蓋針孔，每10 d注射1次，共注射4次，6周為一個療程。治療組將散寒止痛方(獨活15 g，羌活15 g，木瓜20 g，當歸10 g，川芎10 g，炒白芍8 g，川續斷10 g，狗脊10 g，乳香10 g，沒藥10 g，細辛5 g，生川烏8 g，生草烏8 g，吳茱萸8 g，延胡索10 g)藥物研磨成細粉，以小麥面粉調制成糊狀，加熱40～45 ℃，每次根據關節腫痛部位大小取適量，將藥膏均勻敷于膝部，外用保鮮膜固定，同時予TDP神燈照射，持續 0.5 h 后去除，外敷藥物在膝關節腔內注射治療后3 d開始，每周5次，6周為一個療程。

1.5 觀察指標①采用視覺模擬評分法(VAS)評估2組患者治療前后疼痛程度：0 代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者根據自己的疼痛情況選擇一個數字描述疼痛。②臨床疼痛癥狀指標：參考膝骨關節炎 WOMAC量表評分：采用視覺模擬評分法(VAS) 評價每個問題，總指數積分由24個組成項目的積分總數來表示，以總分評估膝骨關節炎的輕重程度：輕度<80分，中度 80～120 分，重度>120分[5]。③療效判定標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：顯效：患者膝關節病癥消失，活動恢復正常；有效：患者膝關節疼痛及屈伸不便較治療前有緩解，且活動能力有改善；無效：癥狀和膝關節功能均無改善，甚至加重。

2 結果

2.1 膝關節疼痛評分經統計學分析，2組治療后均有一定的療效，治療組改善膝關節疼痛的療效優于對照組。見表1。

表1 2組患者膝關節疼痛VAS評分比較 (例，

2.2 WOMAC量表評分經統計學分析，2組治療前WOMAC評分差異無統計學意義，具有可比性；2組治療前后WOMAC評分比較，差異均有統計學意義，2種治療方案患者均能得到獲益；治療組改善WOMAC評分的療效優于對照組。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較 (例，

2.3 療效整體評價治療組總有效率71.88%；對照組總有效率87.88%。2組患者療效整體評價比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效整體比較 (例，%)

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，且地形復雜山區面積大、平地少，故而隨著近年來人口老齡化的出現，膝關節病發病率呈逐年上升趨勢，其中膝骨關節炎發病率尤其高，在本病的早中期，保守治療一般作為首選，常用的療法包括藥物治療和非藥物治療2個方面，其中非藥物治療主要包括針灸、推拿手法、理療、針刀等。而藥物治療又包含外用藥和口服藥2種：外用藥物如局部外用藥、關節腔內注射等[1]；口服藥物如非甾體抗炎藥、阿片類藥物、骨關節炎慢作用藥及軟骨保護劑等。有文獻提出確診膝骨關節炎Ⅳ級(K-L分級)伴有嚴重的關節癥狀，生活質量極低的患者推薦進行手術治療[7]。諸多治療中，口服藥物常有一些不良反應，而膝骨關節炎患者大多年齡較大，常有慢性基礎疾病，平素常口服多種藥物治療，增加藥物不但增加胃腸道負擔，也使藥物間相互作用的概率增加，患者難以長期服用；而部分患者常因懼怕疼痛難以耐受針灸、針刀等療法。但中藥外用治療膝骨關節炎卻不存在這些弊端，且有著獨到的效果，有研究表明[8]中藥外用辨證治療骨關節炎的機制可能在于減輕炎癥反應、促進炎癥介質吸收、改善局部微循環、促進軟骨修復，從而達到緩解癥狀、治療本病的效果。

膝骨關節炎屬中醫學“痹證”“骨痹”范疇，早在《素問·痹論》中就提到“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。臨證也確實是寒濕痹阻型痹病較多見，該類疾病一般病程較長，兼具痛、重、腫甚至關節變形等特點，國醫大師周仲瑛認為骨關節炎纏綿難愈，具有絡病“久、痛、頑、雜”的病理特點，提出了補虛充絡、散滯通絡的治療原則[9]；高松[10]通過數據挖掘發現中醫藥治療骨關節炎的藥物性味以甘溫為主，核心處方以四物湯和黃芪桂枝五物湯為主。散寒止痛方為泰州市中醫院中醫經典科自制方，藥物組成為：獨活、羌活、木瓜、當歸、川芎、炒白芍、川續斷、狗脊、乳香、沒藥、細辛、生川烏、生草烏、吳茱萸、延胡索。方中羌活、獨活辛苦溫為君藥，羌活主要治療上肢痹痛，而獨活主要治療下焦風濕，兩藥一上一下，相須為用。生川烏、生草烏，大辛、大熱，可以祛下焦之陰，而復上焦之陽，達到溫經散寒、祛痹止痛作用。乳香、沒藥為臣藥，為活血化瘀藥，且主要成分均為揮發油，均可以外用鎮痛。《醫學衷中參西錄》云：“乳香、沒藥二藥并用為宣通臟腑、流通經絡之要藥。故凡心胃、脅腹、肢體、關節諸疼痛皆能治之……又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂及一切瘡瘍腫疼……外用為粉以敷瘡瘍，能解毒消腫，生肌止疼”[11]。當歸、延胡索、炒白芍養血和血，佐以川續斷、狗脊、吳茱萸補益肝腎而強壯筋骨，細辛為使藥，其外散風寒，內祛陰凝，溫通腎氣，開通諸穴。配生川烏、生草烏溫在里之沉寒。諸藥合用，具有溫經祛寒、活血通絡、消腫止痛之功效，在局部進行外敷，通過藥物經皮透入吸收，能夠改善膝骨關節炎患者的臨床癥狀，特別是在改善疼痛，提高生活質量方面具有顯著優勢。

玻璃酸鈉是一種常用的關節黏彈性補充劑，主要由葡萄糖醛酸、乙酰氨基己糖交聯而成，同時也是關節軟骨和滑膜基質的重要成分，在關節腔內具有潤滑、減少摩擦的作用，可以避免關節軟骨直接碰撞[12]。李安安等[13]通過Meta分析對納入的31個隨機對照試驗進行研究發現，關節鏡聯合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎相較于單純使用關節鏡治療能獲得更好的短中期療效，能更好地控制炎癥情況。牛敏等[14]采用雙醋瑞因聯合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎效果良好，能抑制炎癥因子釋放，緩解膝骨關節炎病理改變，其作用機制可能與降低細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平及下調TLR4/NF-κβ表達有關。

本次研究發現，散寒止痛方外用聯合膝關節腔內玻璃酸鈉注射法療效優于單純運用腔內注射法，用于膝骨關節炎的治療具有痛苦小、操作簡單、作用迅速等特點，患者易接受，療效顯著，可在臨床推廣應用。