健脾消脹方臍敷治療膿毒癥胃腸功能障礙脾氣虛證臨床研究*

張亞利 張麗葳 頊志兵 張莉芬 孝玲玲

膿毒癥(Sepsis)是病原微生物引起機(jī)體應(yīng)答失調(diào)所致的致命性器官功能損害[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天約數(shù)百萬(wàn)患者發(fā)病，其中25%以上的患者死亡，即使在發(fā)達(dá)的國(guó)家也僅有一半的患者能夠得到有效救治。膿毒癥有關(guān)的并發(fā)癥是較多的，而其中，胃腸功能障礙是其十分普遍的并發(fā)癥[2]。胃腸功能障礙可引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)、外毒素進(jìn)入血液循環(huán);胃腸功能障礙還會(huì)使得膿毒癥患者的預(yù)后不夠理想，而這類患者總的病死率能夠到67.0%[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，可以借助調(diào)節(jié)各個(gè)腸道菌群、胃腸減壓等有關(guān)的方法來(lái)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者進(jìn)行治療。但是，其最終的效果不夠理想。本次處于臟腑虛實(shí)理論下，參照有關(guān)臨床實(shí)踐，認(rèn)為膿毒癥胃腸功能障礙大多都是因?yàn)槠⑽柑撊酰\(yùn)化無(wú)力，進(jìn)而升降失調(diào)，腑氣不通，而見(jiàn)痞滿燥實(shí)等證，其病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，口服湯劑難以較好吸收，遂采用健脾消脹方臍敷治療，獲得了更為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題選定的50例患者為2019年9月—2020年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥胃腸功能障礙脾氣虛型患者，感染原因主要包括重癥胰腺炎(SAP)、重癥肺炎(SVAP)、慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)、尿系感染(UTI)。將50例患者分對(duì)照組(25例)、治療組(25例)。治療組男性11例，女性14例;年齡58～78歲，平均(69.96±7.30)歲;SVAP 9例、SAP 5例，AECOPD 7例、UTI 4例。對(duì)照組男性13例，女性12例；平均(68.24±8.11)歲；SVAP 7例、SAP 4例、AECOPD 8例、UTI 6例。2組的病例資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)對(duì)比可行。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)在膿毒癥方面[1]:感染聯(lián)合膿毒癥有關(guān)序貫器官障礙評(píng)分超出2分。符合于2012年歐洲峰會(huì)所給予的急性胃腸損傷(AGI)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。脾氣虛型中醫(yī)證候有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中醫(yī)證候辨證要點(diǎn)及說(shuō)明[5,6]。主癥共包括了胃脘痞、滿、脹、痛;次癥共包括了納差乏力，大便秘結(jié)，惡心嘔吐，面色白，或是下肢浮腫;舌相共包括了舌淡或是淡胖，舌苔薄白或是白膩，舌邊具有齒痕;脈象共包括沉細(xì)無(wú)力。1個(gè)主要癥狀加2個(gè)及以上次要癥狀且聯(lián)合舌脈便可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上3大診斷標(biāo)準(zhǔn)并且年齡為18～78 歲;②APACHEⅡ評(píng)分為8～28 分[7];③受試者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①具有消化性潰瘍、幽門梗阻等十分嚴(yán)重原發(fā)性胃腸障礙;②合并十分嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)障礙;③在近段時(shí)間使用過(guò)胃腸動(dòng)力藥、激素等。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)①患者的總依從性不夠理想，或是具有十分嚴(yán)重的不良反應(yīng)而無(wú)法繼續(xù);②在入組后的7 d中發(fā)生死亡或是出院。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2014)》[8]，對(duì)患者施予液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等常規(guī)治療，針對(duì)胃腸功能障礙給予早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(鼻飼)、調(diào)節(jié)各個(gè)腸道菌群(可以對(duì)患者施予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，單次3片，進(jìn)行口服或是鼻飼，每天3次)、促胃腸動(dòng)力(可以對(duì)患者施予枸櫞酸莫沙必利分散片，單次5 mg，進(jìn)行口服或是鼻飼，每天3次)等。共進(jìn)行7 d的治療。

1.3.2 治療組在對(duì)照組的前提下采用臍敷健脾消脹方。取健脾消脹丸，選取神闕穴進(jìn)行貼敷3 g，貼敷8 h/d。治療期間注意觀察受試者是否存在過(guò)敏，以立即清除出貼敷，如果有必要，需要施予抗過(guò)敏治療。共進(jìn)行7 d的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 炎癥指標(biāo)常規(guī)炎癥指標(biāo):血常規(guī)(WBC)、降鈣素原(PCT)、動(dòng)脈乳酸(LAC)[9,10]。

1.4.2 胃腸功能指標(biāo)包括胃腸功能障礙評(píng)分、腸鳴音評(píng)分、腹圍[11]。

1.4.3 臨床評(píng)分APACHEII評(píng)分[12]、SOFA評(píng)分[13]、中醫(yī)證候積分[5]。

1.4.4 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能相關(guān)指標(biāo)治療前，2組的胃腸功能障礙評(píng)分、腸鳴音評(píng)分、腹圍評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；但治療后，試驗(yàn)組的胃腸功能障礙評(píng)分、腸鳴音評(píng)分、腹圍評(píng)分較對(duì)照組對(duì)比顯著更低，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能指標(biāo)比較 (例，

2.2 常規(guī)炎癥指標(biāo)WBC、PCT、LAC治療前，2組的WBC、PCT、LAC對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；但治療后，試驗(yàn)組的WBC、PCT、LAC較對(duì)照組對(duì)比顯著更低，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者常規(guī)炎癥指標(biāo)WBC、PCT、LAC比較 (例，

2.3 APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候積分治療前，2組的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候積分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；但治療后，試驗(yàn)組的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候積分較對(duì)照組對(duì)比顯著更低，P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.4 治療后28 d病死率治療組治療后28 d病死率為20%(5/25)，對(duì)照組治療后28 d病死率為28%(7/25)，2組比較P=0.223>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人體腸道中有許多細(xì)菌，正常腸管黏膜屏障具有生物、化學(xué)、機(jī)械、免疫功能，可以保護(hù)宿主免受細(xì)菌及毒素的侵犯[14]。膿毒癥早期即可出現(xiàn)腸道循環(huán)灌注不足，同時(shí)伴隨腸道屏障功能受損，腸道內(nèi)大量的菌群在腸道屏障受損后進(jìn)而發(fā)生細(xì)菌移位。目前存在2種假說(shuō):①膿毒癥早期出現(xiàn)全身血流分布異常，腸道血液及氧料不足，血氧缺失造成腸道黏膜屏障功能損害，腸腔細(xì)菌流傳到腸系膜淋巴結(jié)，進(jìn)而侵犯其他臟器和血循環(huán)，引發(fā)SIRS。即腸道是膿毒癥炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的“啟動(dòng)”器官[15,16]。②膿毒癥期間，腸黏膜屏障功能受到破壞，腸源性內(nèi)毒素可經(jīng)過(guò)腸道淋巴系統(tǒng)進(jìn)入門脈系統(tǒng)，經(jīng)體循環(huán)運(yùn)行到肺、肝、脾各大器官及其他相連臟器繼而侵犯全身，進(jìn)一步加重膿毒癥病情。因此，積極改善胃腸功能障礙是治療膿毒癥中的重要環(huán)節(jié)，具有重要的意義。目前，西醫(yī)大多都是應(yīng)用促胃腸動(dòng)力等方面的治療，無(wú)法獲得更為理想的效果，且具有相應(yīng)的不良作用。中醫(yī)外治法借助辨證論治，更為便捷、更為安全，在對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者進(jìn)行治療期間，可以獲得更為理想的效果[17]。

膿毒癥胃腸功能障礙可類屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇，病位在脾胃、大腸，脾胃為后天之本，氣血生化之源，大腸為傳導(dǎo)之官，通達(dá)傳導(dǎo)，推新出陳。當(dāng)患者感受邪毒侵襲，傳變?nèi)肜铮瑩p傷脾胃，或素體虛弱，又感外邪，阻遏脾胃，大腸無(wú)法傳導(dǎo)，腑氣受堵，出現(xiàn)痞滿、便秘等，最后，陰陽(yáng)無(wú)法保持相對(duì)平衡。所以，升降相因是引發(fā)膿毒癥胃腸功能障礙最為基礎(chǔ)的病機(jī)，扶正去邪是對(duì)其進(jìn)行治療的核心性法則。臍敷能夠借助各個(gè)經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮作用。優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)直接到達(dá)病所發(fā)揮作用，使局部藥物濃度高于其他部位，避免藥物濃度分散;可以生成生物共振效應(yīng)，激發(fā)起細(xì)胞生物活性，增強(qiáng)代謝，其各項(xiàng)操作十分便捷且無(wú)痛[18]。神闕穴為腹之中部，為元神門戶，又為中下焦之樞紐，主氣機(jī)升降，別陰陽(yáng)清濁，因此常用灸、敷來(lái)調(diào)理脾胃腸道疾患[19,20]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，在神闕穴周圍，其皮膚均是較薄的，藥物在經(jīng)過(guò)皮膚而得到吸收后，會(huì)逐步進(jìn)入至血液循環(huán)，并滲入至各個(gè)血脈，以全方位地發(fā)揮出各項(xiàng)治療效果[21]。健脾消脹方是長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的驗(yàn)方[22,23]，對(duì)大承氣湯進(jìn)行重用，峻下熱結(jié)、蕩滌胃腸并輔以四君子湯健脾益氣、升清降濁。抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)又能達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的功效。佐以行氣寬中、行水消腫之大腹皮，消食除脹、降氣化痰之炒萊菔子，全方共奏益氣健脾、通達(dá)腸胃之功。

在本次研究中，治療組的胃腸功能障礙評(píng)分、腸鳴音評(píng)分、腹圍的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明健脾消脹方臍敷可以改善膿毒癥患者胃腸功能。研究結(jié)果顯示，治療組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候積分少于對(duì)照組(P<0.05)，表明健脾消脹方臍敷對(duì)于膿毒癥病情具有十分理想的改善效果、價(jià)值。炎癥是引發(fā)膿毒癥十分關(guān)鍵的機(jī)制，WBC、PCT不但能夠全方位地反映出疾病總體的炎癥程度，還是預(yù)后十分關(guān)鍵的預(yù)測(cè)因子。經(jīng)治后，治療組血清WBC、PCT水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示健脾消脹穴位貼敷有控制炎癥反應(yīng)的作用。經(jīng)治后，治療組血清LAC水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示健脾消脹穴位貼敷可改善組織氧代謝和氧利用能力，糾正因組織而導(dǎo)致的微循環(huán)障礙。2組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果提示，與西醫(yī)常規(guī)療法相比，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾消脹臍敷能夠改善脾氣虛型膿毒癥胃腸功能障礙，控制好其各類炎癥反應(yīng)，防止病情加重，減少發(fā)生MODS的機(jī)率。在今后，需要對(duì)其有關(guān)的作用機(jī)制進(jìn)行全方位的分析、研究。