DELTA內(nèi)鏡下單側入路雙側減壓治療腰椎椎管狹窄癥的療效分析

宋雨珂，蘇國義，李永津，王羽豐

(1.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378；2.廣東省中醫(yī)院骨一科，廣東廣州 510030)

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科常見病，癥狀較重患者需手術治療，傳統(tǒng)的后路椎板切除減壓術療效確切，但創(chuàng)傷大、對骨質(zhì)破壞多，易導致術后腰椎不穩(wěn)、滑脫等并發(fā)癥[1]。近年來，內(nèi)鏡減壓術治療腰椎管狹窄癥逐漸應用于臨床[2]，但對于具有雙側癥狀的患者而言，內(nèi)鏡處理相對困難，常需二次成形置管。本研究采用新型DELTA大通道內(nèi)鏡下單側椎板間入路雙側減壓術治療腰椎管狹窄癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中醫(yī)院骨科自2018年1月～2019年6月收治的60例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)手術方式不同分為DELTA組和MIS-TLIF組，DELTA組采用DELTA內(nèi)鏡下單側椎板間入路雙側減壓治療，MIS-TLIF組采用Quadrant微創(chuàng)管道下單側入路雙側減壓融合內(nèi)固定治療。DELTA組中，男12例，女18例，平均年齡(59.43±7.56)歲，平均病程(23.97±8.64)個月；責任節(jié)段：L4-521例，L5-S19例。MIS-TLIF組中，男16例，女14例，平均年齡(58.60±8.56)歲，平均病程(24.47±9.80)個月；責任節(jié)段：L4-518例，L5-S112例。兩組患者年齡、性別、病程、責任節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

納入標準：影像學檢查結果與體格檢查相符；存在單節(jié)段雙側癥狀，術前保守治療至少3個月，癥狀緩解不明顯甚至加重，身體狀況可耐受手術。排除標準：合并有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、嚴重脊柱側彎、脊柱結核等；未經(jīng)保守治療者；術中溝通困難或難以配合手術者；身體情況不耐受手術者。

1.3 手術方法

DELTA組：患者取俯臥位，調(diào)整腰橋使腰椎椎板間隙張開，硬膜外疼痛分離麻醉成功后，體表定位目標椎間隙，于棘突旁開2 cm左右處置入定位針，C臂機確定定位針位于關節(jié)突關節(jié)內(nèi)緣椎板間隙中點處，在定位針處作10 mm左右縱切口，沿切口逐級放置擴張管至椎板間不突破間隙，探查外側關節(jié)突，置入工作套管建立工作管道，連接光源和鏡頭，調(diào)節(jié)屏幕成像。鏡下射頻刀頭處理椎板上、下緣以及黃韌帶表面的軟組織，明確鏡下骨性結構，置入鏡下動力磨鉆，先行同側減壓，在內(nèi)鏡可視下打磨上位椎板下緣和下位椎板上緣，磨薄至約 1～2 mm厚度即可。使用咬骨鉗咬除部分椎板、擴大椎板間隙，顯露黃韌帶，以神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬膜囊，用punch鉗由中央向外側切除黃韌帶，切至骨性結構邊緣，顯露硬膜囊及神經(jīng)根外側緣，必要時切除部分關節(jié)突，充分暴露、松解神經(jīng)根進行同側側隱窩減壓，待確認同側減壓充分后，旋轉調(diào)整工作管道至硬膜囊背側，沿棘突根部向對側半椎管減壓，必要時可去除部分棘突根部骨質(zhì)，依次咬除對側黃韌帶至側隱窩處，充分暴露對側神經(jīng)根，咬除對側部分關節(jié)突，潛行減壓擴大對側椎管，完成對側減壓。探查減壓充分后，行射頻消融及纖維環(huán)成形。拔出工作通道，縫合術口，輔料貼敷。

MIS-TLIF組：患者取俯臥位，調(diào)整腰橋使腰椎椎板間隙張開，氣管插管全麻成功后，體表定位目標椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，以責任節(jié)段兩側關節(jié)突連線，腰正中旁開3 cm處，分別作一長約4 cm左右切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘間隙鈍性分離豎脊肌，充分暴露椎板及相鄰關節(jié)突，擴張器逐級擴張軟組織，Quadrant撐開器撐開術口，暴露手術視野，連接冷光源和固定臂。以橫突根部與上關節(jié)突外緣的交點為進針點，置入椎弓根螺釘，臨時固定撐開椎間隙，電刀和雙極射頻行椎板間隙軟組織止血，以髓核鉗、刮匙清理椎板表面軟組織，暴露椎板間隙，以骨刀切除部分下關節(jié)突及上關節(jié)突，咬骨鉗咬除上椎板下緣及關節(jié)突，帶鉤神經(jīng)根剝離子挑起黃韌帶，咬骨鉗清除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，探查神經(jīng)根及硬膜囊周圍無壓迫后，將手術床向對側傾斜30°行對側潛行減壓，以神經(jīng)剝離子仔細分離硬脊膜與棘突基底部間隙，槍式咬骨鉗去除棘突基底部部分骨質(zhì)以擴大中央管，用神經(jīng)剝離子擋開硬膜囊，用槍式咬骨鉗去除對側黃韌帶和部分關節(jié)突內(nèi)側增生骨質(zhì)，神經(jīng)剝離子探查對側神經(jīng)根松解良好后，將手術床復位，選取合適的融合器填塞自體骨粒，在神經(jīng)剝離子保護下植入融合器，透視位置良好后，置入對側椎弓根螺釘，安裝預彎的連接棒，鎖緊螺母，生理鹽水沖洗術口，雙側各留置引流條1根，逐層縫合切口。

1.4 評價指標

記錄患者的手術時間、切口長度、術中出血量和住院時間；同時記錄患者術前、術后第2天、術后3個月、術后半年隨訪時的疼痛VAS評分及腰椎JOA評分，于末次隨訪時采用改良MacNab標準評價術后療效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者均順利完成手術且未出現(xiàn)圍手術期相關并發(fā)癥，DELTA組在手術時間、切口長度、出血量以及住院時間方面均優(yōu)于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。兩組術后各時間段的下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分較術前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分在相同時間點的組間比較，DELTA組均明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2-3)。兩組末次隨訪時改良MacNab療效評價，DELTA組優(yōu)14例，良12例，可3例，優(yōu)良率90%；MIS-TLIF組優(yōu)12例，良13例，可5例，優(yōu)良率83%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、切口長度以及住院時間比較

表2 兩組患者術前術后各階段VAS評分比較

表3 兩組患者術前術后各階段JOA評分比較

3 討論

本世紀初，隨著新型管道撐開器在腰椎手術當中的應用，大量研究報道，微創(chuàng)管道下單側入路雙側減壓在減輕腰椎管狹窄癥患者術后疼痛、減小手術創(chuàng)傷以及縮短住院時間方面具有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)諸多研究也表明，該技術與傳統(tǒng)顯微鏡下椎板切除術的臨床療效相當[4,5]，且通過單側入路行雙側減壓可在最大程度上保留脊柱后方結構，可減少術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。近年來，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，使腰椎管狹窄癥的手術治療更趨微創(chuàng)化，但傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)鏡由于管道的限制，對于中央椎管狹窄的減壓往往不夠充分，尤其是對于中央管狹窄具有雙側癥狀的椎管狹窄處理較為困難，常需雙側穿刺置管才能達到減壓目的。相對于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，DELTA內(nèi)鏡具有更大的直徑，更開闊的視野，同時也具有更大的減壓范圍，為腰椎管狹窄的微創(chuàng)治療提供了更多的選擇。

DELTA內(nèi)鏡是在傳統(tǒng)椎間孔鏡的基礎上進一步優(yōu)化改進，通過擴大工作通道而進一步擴大鏡下減壓范圍，DELTA內(nèi)鏡下減壓術在本質(zhì)上與單側經(jīng)可擴張管道入路減壓方法相同。兩者均通過切除引起椎管狹窄的黃韌帶以及增生骨質(zhì)和關節(jié)突對中央椎管及側隱窩進行減壓，同時兩者也均可通過切除棘突根部黃韌帶及部分骨質(zhì)進行對側神經(jīng)根管的精準減壓。本研究表明，DELTA內(nèi)鏡下單側入路雙側減壓可取得與微創(chuàng)管道下單側入路雙側減壓植骨融合述相近的術后療效，同時DELTA內(nèi)鏡下減壓術在術后下腰痛以及腰椎功能改善方面均優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術，且創(chuàng)傷更小，手術時間及住院時間更短。

DELTA內(nèi)鏡下減壓術也存在許多局限。首先，學習曲線漫長，術者需具備良好的解剖學知識，并熟練掌握鏡下操作等相關技術。其次，適應證選擇應慎重，該術式在處理以黃韌帶肥厚、椎間盤突出等軟性壓迫導致的狹窄時具有明顯優(yōu)勢；但對于具有雙側癥狀的患者，對于對側神經(jīng)根腹側的處理具有一定難度，術中達到有效減壓即可，無需追求完全徹底減壓。此外，對于重度的腰椎管狹窄，特別是骨質(zhì)增生或鈣化引起的狹窄，雖然內(nèi)鏡下可利用動力系統(tǒng)處理，但耗時較長，建議優(yōu)先選用開放手術處理。同時，雖然DELTA內(nèi)鏡手術對骨質(zhì)破壞相對較少，但其對于術后脊柱的穩(wěn)定性是否存在影響，還需要長時間、大樣本的隨訪觀察。

綜上所述，DELTA內(nèi)鏡下單側入路雙側減壓對于單節(jié)段腰椎管狹窄癥療效顯著，且可以有效縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷和術后疼痛，改善術后腰椎功能。由于本研究隨訪時間相對較短且樣本量較少，其遠期療效仍需大樣本和長時間的隨訪觀察。