早發性脊柱側彎行傳統生長棒治療并最終融合后再次手術的危險因素

吳曉陽，馬虎升，馬冬苗，呂振超，馬瀟苒

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外一科，河南鄭州 450000)

脊柱側凸是指脊柱一個或數個節段向側方彎曲、有椎體旋轉的三維脊柱畸形，早發性脊柱側凸(early onset scoliosis，EOS)指發生于10歲之前兒童的脊柱側凸[1]。EOS患者面臨第一個和/或第二個脊柱快速生長期，不恰當的治療會影響脊柱、胸腔和肺的發育[2]。對嚴重、僵硬的進展性畸形，需要手術治療控制畸形加重并盡可能保留脊柱的生長潛力，以最大限度地增加胸部容積，保持或改善冠狀面和矢狀面的排列[3]。生長棒技術是基于撐開技術的手術方案，允許反復延長手術，每隔6～9個月可進行一次延長，以適應脊柱生長，是治療EOS的常用手術技術[4]。生長棒治療期間斷釘/斷棒和螺釘松動等并發癥發生率較高，反復的醫學干預、伴隨疾病等因素均可能增加并發癥發生率，最終融合手術可減少并發癥發生率[5]。EOS患兒脊柱骨骼成熟后可行最終融合手術，研究顯示，接受生長棒撐開手術的患者93%需要最終融合手術。對接受生長棒治療的EOS患兒而言，最終融合手術并不是“最終”事件，術后3年內約有7.8%的患兒需要接受翻修手術，最常見原因是假關節形成[6]。既往研究顯示，年齡、伴隨疾病、心肺功能損害和反復手術延長均可增加融合手術并發癥的風險，但較少見最終融合術后再次手術風險因素的分析，尚不明確上述因素是否會影響翻修率[7]。本研究通過對EOS最終融合術(EOS final fusion，EOSFF)后翻修手術的風險因素分析，探討潛在可干預的風險因素，為減少EOSFF后翻修風險提供數據參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2018年6月在本院接受傳統生長棒治療后最終融合術的EOS患兒作為研究對象。納入標準：①初次診斷年齡≤10歲，診斷為EOS；②順利接受生長棒治療，已終止撐開并行最終融合術；③最終融合術后隨訪時間≥24個月；④病歷資料、隨訪資料完整，可供分析。排除標準：①既往有其他脊柱手術史；②合并脊柱腫瘤、結核者；③使用混合型生長棒者；④未行最終融合手術者；⑤重要資料缺乏，無法完成統計分析者。共納入患兒143例，其中男68例，女75例。

1.2 研究方法

所有患兒均在本院完成傳統生長棒技術，采用上海銳植醫療器械有限公司生產的RS8 5.5或6.0生長棒內固定系統。患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，術中給予神經監測，上、下端分別選擇2～3個相鄰椎體作為錨定點，作縱行小切口，顯露固定節段椎板、棘突和上下關節突，置入椎弓根螺釘。采用預彎的鈦棒穿過深筋膜下肌層，與上、下端錨定點處的椎弓根螺釘及多米諾連接，并于多米諾處預留足夠長度的鈦棒以利于后續延長。術后間隔6～10個月定期延長生長棒。最終融合術指征：年齡≥10歲，且上次撐開距離≤0.5cm、反復內固定失敗畸形或Risser征達到4級，最終融合采用脊柱后路融合和節段性脊柱內固定。術后通過電話、微信或門診進行隨訪。翻閱患兒病歷資料，記錄患兒的性別、年齡等人口學特征，以及伴隨疾病、脊柱畸形特征、影像學特征、圍手術期特征、并發癥等臨床資料，同時收集首次傳統生長棒術前、圍手術期、延長手術過程中、最終融合手術期間等時間段的相關資料。根據最終融合術后是否行翻修手術，將患兒分為翻修組和未翻修組，觀察兩組患兒的臨床資料差異，采用多因素分析確定影響EOSFF翻修的風險因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者隨訪及翻修手術發生率

143例患兒隨訪時間2.3～6.8年，平均隨訪(4.52±1.73)年。共26例患者需要翻修手術，發生率為18.18%；翻修原因包括：手術部位感染10例，錨定部位失敗8例，交界性后凸3例，假關節形成3例，器械相關2例。

2.2 影響翻修手術發生的單因素分析

2.2.1 首次生長棒手術變量

翻修組和未翻修組的生長棒深度、生長棒數量、跨越節段、冠狀面T1-S1長度存在統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 影響翻修手術的首次生長棒手術變量相關單因素分析

2.2.2 生長棒延長階段變量

翻修組和未翻修組延長時間、感染、錨點相關并發癥、交界性后凸、側凸進展、非計劃手術等因素比較，差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 影響翻修手術的生長棒延長階段變量相關單因素分析

2.2.3 最終融合階段變量

翻修組和未翻修組患兒的萬古霉素粉應用、主彎Cobb角相比，差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 影響翻修手術的最終融合階段變量的單因素分析

2.3 多因素分析

以是否翻修手術作為應變量(否=0，是=1)，將單因素分析有意義的因素賦值并引入二分類多因素Logistic回歸分析，結果顯示，生長棒跨越的節段數量、生長棒治療時間、延長時側凸進展是翻修手術的風險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響最終融合術后翻修手術的多因素分析

3 討論

研究表明，生長棒治療期間具有較高的并發癥發生率，最終融合術可減少并發癥發生風險[8]。但最終融合術后仍有一定并發癥發生率，嚴重者需要行翻修手術。本研究顯示，最終融合術后翻修術的發生率為18.18%，略低于國外有關報道的19%[9]，但仍需引起臨床重視。

本研究顯示，生長棒延長期間側凸進展的患者，最終融合術后翻修手術的風險顯著增加(OR=28.761)。傳統生長棒治療過程中側凸進展，可能表明患兒疾病更具侵襲性。國外有研究曾報道了4例患兒傳統生長棒延長手術過程中因側凸進展需要手術，其中3例最終融合術后需翻修手術，包括1例疾病進展、1例傷口破裂和1例手術部位感染[10]。本研究結果提示，對傳統生長棒治療過程中側凸進展患兒，應高度警惕其最終融合術后翻修手術的風險。

在最終融合術后，跨越節段增多的患兒增加了翻修手術的風險，其潛在原因可能是固定距離較長和器械應力，可能導致器械故障和意外翻修手術。跨越節段屬于臨床可變量，鑒于EOS患者疾病過程和嚴重程度的異質性，臨床工作中應進一步研究跨越節段的最佳水平。既往研究顯示，器械故障是傳統生長棒技術中翻修手術的常見原因[11-12]，本研究雖然發現，最終融合后需要翻修手術的患者在使用傳統生長棒延長時非計劃手術的比例更高，但在多變量中并未觀察到顯著差異。既往研究顯示，生長棒治療期間并發癥與傳統生長棒延長次數相關，認為重復撐開過程中重復性軟組織損傷是導致并發癥發生率增加的因素[13]。另一項研究顯示，手術時年齡較大的患者使用傳統生長棒延長期間并發癥風險降低，心肺功能儲備降低和營養不良等可能與年齡相關，嚴重疾病患者在最終融合術后發生并發癥的風險增加[14]。本研究顯示，傳統生長棒治療時間延長與最終融合術后翻修手術相關。因此，應在傳統生長棒治療時進一步研究初始手術的時機和延長的持續時間。磁控生長棒理論上可減少重復性軟組織損傷，但仍具有較高的并發癥，但關于磁控生長棒治療EOSFF后并發癥的發生率及其與傳統生長棒的比較，尚需要進一步研究探討[15]。

本研究的局限性在于：①研究性質為回顧性研究，且為單中心研究，研究結論尚需進一步多中心大樣本的前瞻性研究進行論證；②本研究觀察時間較短，影響長期翻修率的因素尚需進一步觀察分析。