前凸折彎連接棒加壓固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

朱赤

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000)

目前，后路短節(jié)段椎弓根釘棒撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已成為胸腰椎骨折外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)皮內(nèi)固定更是表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后內(nèi)固定裝置斷裂、矯正丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生[1]。史新瑞等[2]認(rèn)為，垂直暴力造成前中柱受壓的脊椎骨折，因前柱支撐喪失，導(dǎo)致后方固定器械懸臂梁應(yīng)力上升，致使后方內(nèi)固定物負(fù)荷增加，內(nèi)固定失效、矯形丟失的風(fēng)險(xiǎn)上升。為此，該研究驗(yàn)證了不同前凸角度連接棒內(nèi)固定后的應(yīng)力分布的差異，連接棒前凸折彎8～15°較直棒所受的應(yīng)力更小，安全性更高。本研究選擇86例患者，對(duì)前凸折彎連接棒與直棒加壓固定治療治療胸腰椎骨折的臨床療效進(jìn)行分組比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年12月于本院手術(shù)治療的86例胸腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組：對(duì)照組給予常規(guī)經(jīng)皮椎弓根釘、直棒加壓內(nèi)固定，觀察組采用經(jīng)皮椎弓根釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療，連接棒前凸折彎8～15°。觀察組中，男23例，女20例；年齡19～68歲，平均(37.11±6.91)歲；骨折椎：T115例，T1212例，L116例，L210例；隨訪38～50個(gè)月，平均(43.11±4.02)個(gè)月。對(duì)照組中，男25例，女18例；年齡22～58歲，平均(37.76±6.87)歲；骨折椎：T117例，T1213例，L114例，L29例；隨訪36～49個(gè)月，平均(43.31±4.14)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎單椎骨折；無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷；年齡18～70歲；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎骨折；合并腫瘤、結(jié)核或脊柱骨質(zhì)疏松；有胸腰椎骨折史、手術(shù)治療史；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；后纖維環(huán)或前、后縱韌帶斷裂。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)經(jīng)皮椎弓根置釘、直棒加壓內(nèi)固定，按常規(guī)手術(shù)流程操作。手術(shù)不留置引流管，術(shù)后嚴(yán)格臥床1～3d，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開(kāi)展功能鍛煉，腰圍保護(hù)不短于3個(gè)月。觀察組采用經(jīng)皮椎弓根置釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療。術(shù)前透視、手術(shù)切口、穿刺以及工作套管逐級(jí)置入與常規(guī)經(jīng)皮置釘操作一致。最后一級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄脖Ａ糇鳛楣ぷ魍ǖ溃x擇長(zhǎng)度適宜的長(zhǎng)尾單向可折“U”空心自攻椎弓根釘進(jìn)入工作通道，沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌牍钦圩档纳舷挛秽徑刁w，采取相同步驟將萬(wàn)向空心自攻椎弓根釘置入骨折椎。透視觀察螺釘位置滿意后，選擇長(zhǎng)度適宜的連接棒，在原有脊柱生理曲度基礎(chǔ)上適當(dāng)折彎前凸(T118°、T1210°、L112°、L215°)，經(jīng)椎旁肌深層置入各螺釘“U”形槽內(nèi)，6枚頂絲半擰緊，隨后兩側(cè)頂絲進(jìn)行交替擰緊，借用連接棒前凸折彎形成的角度對(duì)骨折椎進(jìn)行前柱復(fù)位，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開(kāi)的狀態(tài)。再次透視明確骨折復(fù)位、椎體高度恢復(fù)，術(shù)后步驟同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后3d、末次隨訪時(shí)評(píng)估矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比值以及VAS評(píng)分[3]；記錄矯正丟失(Cobb角丟失≥4°)、內(nèi)固定失效發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后3d、末次隨訪時(shí)的矢狀面Cobb角、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，傷椎前緣高度比值顯著高于術(shù)前(P<0.05)；但觀察組末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后矯正度丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組功能指標(biāo)與影像指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

人體正常站立時(shí)，椎體后柱承擔(dān)了10%～20%的重力，屈曲暴力引起的前、中柱壓縮骨折使脊柱失去了有效的前方支撐，若前縱韌帶未受損，后路釘棒系統(tǒng)的撐開(kāi)復(fù)位對(duì)后柱受損的韌帶復(fù)合體具有最大的牽拉作用，受損的韌帶復(fù)合體無(wú)法有效復(fù)位，同時(shí)因前縱韌帶完整的限制，前柱撐開(kāi)效果受限[4]。郭錦明等[5]提出的后柱張力帶原理在胸腰椎骨折脊柱后柱的穩(wěn)定性中起到了重要作用。如果同時(shí)撐開(kāi)三柱，其中后柱撐開(kāi)幅度最大，相應(yīng)后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也受到較大的撐開(kāi)作用，后方張力帶的作用被明顯削弱，應(yīng)力幾乎全部作用于釘棒系統(tǒng)。這樣的三柱固定造成內(nèi)固定裝置的“應(yīng)力遮擋現(xiàn)象”，大部分應(yīng)力被后方內(nèi)固定系統(tǒng)承受，釘棒系統(tǒng)懸臂梁效應(yīng)更加明顯；應(yīng)力長(zhǎng)期集中在連接棒螺釘與尾端上，特別是釘棒交界處，容易造成內(nèi)固定失效，矯正丟失。王金寧等[6]對(duì)胸腰椎骨折生物力學(xué)研究，提出并驗(yàn)證了折彎前凸連接棒降低后方內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力的作用，該研究在尸體模型上進(jìn)行，折彎前凸角度達(dá)到15～25°，為保證臨床運(yùn)用的安全性，本研究設(shè)置為8～15°。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為“運(yùn)動(dòng)軸”，在脊柱前屈后伸活動(dòng)中發(fā)揮作用。本研究采取的前凸折彎連接棒加壓使應(yīng)力更多地向后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)集中，而非釘棒系統(tǒng)上[7]。將胸腰段釘棒系統(tǒng)常規(guī)安裝直棒或按生理曲度預(yù)彎的方式改變?yōu)閷⑦B接棒折彎前凸8～15°，在不造成整體矢狀位平衡失衡前提下，對(duì)胸腰段后凸畸形可起到“有限過(guò)度復(fù)位”效應(yīng)，充分撐開(kāi)前中柱，后柱加壓短縮，使關(guān)節(jié)突重疊面積增加，承擔(dān)適當(dāng)應(yīng)力，增加固定節(jié)段后方張力帶結(jié)構(gòu)預(yù)應(yīng)力，減少螺釘與連接棒應(yīng)力，避免矯正丟失以及內(nèi)固定失效發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示觀，察組術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。祝乃強(qiáng)等[9]從生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，與直棒相比，折彎前凸連接棒的應(yīng)力集中區(qū)域更小，應(yīng)力峰值也更低。本研究中，借用連接棒前凸折彎形成的角度對(duì)骨折椎進(jìn)行前柱復(fù)位，無(wú)需使用撐開(kāi)裝置，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開(kāi)的狀態(tài)[10]，起到了理想的復(fù)位效果。

本術(shù)式應(yīng)用經(jīng)皮置釘聯(lián)合前凸折彎棒治療胸腰椎骨折的近中期療效優(yōu)良，但仍需注意以下禁忌證：合并嚴(yán)重脊髓神經(jīng)損傷者；后纖維環(huán)或前、后縱韌帶斷裂者；陳舊性骨折、旋轉(zhuǎn)骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

綜上所述，經(jīng)皮置釘聯(lián)合前凸折彎連接棒加壓固定治療胸腰椎骨折，能有效恢復(fù)并維持椎體高度，矯正后凸畸形，減少術(shù)后矯正丟失，可通過(guò)減少連接棒的應(yīng)力降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率。