經顱直流電刺激聯合集體運動療法治療慢性腰痛的療效

冷波

(重慶龍湖醫院骨科，重慶 401120)

近年來，隨著生活、工作方式改變，慢性非特異性下腰痛(nonspecific chronic low back pain,NSCLBP)發病率呈逐漸升高趨勢，給患者和家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。目前NSCLBP尚缺乏特異性治療方法，多數指南建議采用多學科綜合治療方法[2]。經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是治療纖維肌痛或脊髓損傷相關中樞性疼痛的有效技術，應用于運動皮層的tDCS可降低疼痛的強度和持續時間，調控參與疼痛調節大腦區域的活動[3]。研究顯示，tDCS與康復技術相結合治療纖維肌痛可提高療效[4]，但用于NSCLBP的療效尚不明確。本研究旨在探討tDCS聯合集體運動療法治療NSCLBP的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2019年12月在本院就診的NSCLBP患者作為研究對象。納入標準：①腰骶部疼痛，病程≥3個月，經影像學檢查排除可能導致腰骶部疼痛的器質性疾病，符合NSCLBP的診斷標準；②年齡20～60歲，性別不限；③入組前2周內未應用藥物治療；④患者意識清晰，有初中以上文化程度，可正常交流，依從性良好，簽署知情同意書。排除標準：①有心理疾病或認知功能障礙，無法完成研究內容者；②合并先天性脊柱畸形或運動功能障礙者；③既往有腰椎手術史者；④骨折、腰椎結核、腰部退行性病變、內臟臟器等導致的腰部疼痛者；⑤妊娠期或哺乳期女性，不能正確理解研究內容者；⑥有tDCS治療禁忌者。共納入患者74例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各37例。對照組中，男12例，女25例；年齡26～59歲，平均(40.17±12.08)歲；病程5～29個月，平均(13.08±5.48)個月。觀察組中，男14例，女23例；年齡25～59歲，平均(40.48±11.47)歲；病程4～33個月，平均(13.87±6.08)個月。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均給予集體運動療法，以小組方式開展，每個小組包括10～12名患者，每周干預2次，每次由物理治療師指導患者完成1 h左右的軀干穩定訓練，4周為1個療程，共干預2個療程。觀察組在集體運動療法開始前給予持續5 d的tDCS治療，陽極置于腰背/軀干在大腦運動皮質對應區，陰極置于右背側前額葉皮質對應區，持續刺激20 min，強度為2 mA。對照組刺激在30 s后關閉，患者僅感覺到最初的瘙癢感，后續刺激過程中不通電流。

1.3 觀察指標

在tDCS干預前(T0)、tDCS干預后(T1)、運動干預后(T2)和運動干預后1個月隨訪(T3)時，觀察患者的疼痛程度、腰部功能障礙、生活質量、抑郁嚴重程度和心理健康程度，疼痛程度采用VAS評分評估；腰部功能采用羅蘭莫里斯殘疾問卷(roland morris disability questionnaire, RMDQ)評估，得分越高說明患者的功能障礙越嚴重；生活質量采用歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensional,EQ-5D)評估，包括健康描述系統和EQ-VAS2個部分，通過效率換算表計算出EQ-5D指數得分。心理健康程度采用健康問卷-9(patient health questionnaire 9, PHQ-9)評估，得分越高說明心理健康程度越差。觀察患者tDCS過程中的不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，最小理論頻數<1時用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T0時，兩組患者VAS、RMDQ、EQ-5D和PHQ-9評分差異均無統計學意義(P>0.05)；T1～T3時，兩組患者VAS、RMDQ和PHQ-9評分較T0時均顯著降低(P<0.05)，EQ-5D評分較T0時均顯著升高(P<0.05)；觀察組T1～T3時的VAS、RMDQ和PHQ-9評分均顯著低于對照組，EQ-5D評分顯著高于對照組(P<0.05)，上述差異均有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者不同時間的療效指標分析(分,

不良反應方面，兩組患者皮膚發紅、刺痛、頭痛、嗜睡、頭暈、情緒波動等發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者tDCS治療期間的不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

刺激初級運動皮質區(primary motor cortex,M1區)已被證明是治療慢性神經病理性疼痛的有效方法，早期神經調節緩解慢性疼痛的研究顯示，外科手術植入大腦表面的直接電刺激對減輕疼痛有益，但因其侵襲性、并發癥及費用昂貴等原因，并未能在臨床推廣[5]。tDCS是有應用前景的無創性腦刺激技術，不直接激活皮層神經元，具有極性刺激的特點，陽性刺激可提高皮質的興奮性，而陰極則降低皮質興奮性[6]。對M1區運動皮質的陽性tDCS研究顯示，M1區運動皮層陽性刺激可緩解盆腔痛、癌性疼痛等臨床癥狀[7]。基礎研究顯示，tDCS可減輕慢性應激引起的機械痛覺過敏，其機制可能與其調節突觸傳遞、分子生物合成、神經元形態和神經遞質等多方面相關[8-9]。薈萃分析顯示，tDCS可緩解脊髓損傷導致的神病理性疼痛，但其鎮痛效果與治療時間、協同治療方式和患者的基線治療狀況相關[10]。

本研究顯示，tDCS聯合集體運動療法可改善患者的疼痛癥狀和心理健康，在干預1個月后仍可持續觀察到這種效果。本研究對照組在T1時也觀察到疼痛強度的明顯降低，考慮可能源于刺激結束后的安慰劑暗示效應通過中樞神經系統產生了臨床結果變化。疼痛本身可能對情緒和認知功能產生負面影響，并與負面情緒和心理困擾相關。本研究中，觀察組患者T1、T2、T3時的PHQ-9評分顯著低于對照組、EQ-5D評分顯著高于對照組，結果提示，tDCS聯合集體運動治療可減輕患者的不良情緒，改善患者的生活質量。這些結果表明，tDCS可提高集體運動治療NSCLBP的臨床效果。

既往一項關于纖維肌痛的研究顯示，在多學科康復治療中加用tDCS可改善患者的生活質量，但未能降低其疼痛評分[11]，但該研究的tDCS未連續刺激，而是采用1次/周的方式進行。目前已知內源性阿片系統是調節疼痛傷害性信號的重要介質，tDCS過程中M1皮層刺激增加了同側M1和丘腦的功能耦合，可介導內源性阿片能效應，但單次tDCS治療的阿片能效應是亞臨床性，不能有效改善疼痛，需重復治療才能改變慢性疼痛患者的神經可塑性和促進疼痛改善。一項關于慢性腰痛患者的大樣本研究顯示，在認知行為管理中加用tDCS不會對患者疼痛和功能障礙產生明顯改善[12]，該研究選擇與tDCS與認知療法共同干預，但認知療法涉及的神經區域和tDCS刺激區域不同，可能影響研究效果。目前的多項研究顯示，在行為干預之前給予tDCS可獲得最佳效果，產生協同作用的主要原因來自tDCS對神經元閾值的調節[13-14]。因此，tDCS聯合其他方式治療CNSLBP的過程中，聯合療法的選擇可能會影響最終結果，提示tDCS治療CNSLBP的聯合效果需要選擇適當神經區域進行刺激，并選擇適合的多學科治療方法和正確的序貫順序。

本研究的局限性在于：①患者數量較少，研究結論尚需要大樣本、多中心研究進一步論證；②本研究通過隨機對照的方式觀察了tDCS和安慰治療對集體運動治療的改善效果，鑒于tDCS的治療與刺激時間存在相關性，tDCS與集體運動治療聯合的最佳刺激強度尚需要進一步研究探討。