后路減壓融合+骨水泥釘道強化內固定術治療伴骨質疏松的單節段腰椎管狹窄癥

陳曲，王震宇，陳艷，安曉，謝興宇

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院骨科運動醫學中心，重慶 400000)

骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯polymethylmethacrylate，PMMA)釘道強化技術具有良好的生物力學特性，且可有效增加螺釘穩定性，有文獻報道稱，該技術可增加147%～300%的螺釘界面穩定性，已成為臨床常用的強化技術[1]。本次研究通過與傳統螺釘固定進行對比，探討后路減壓融合+PMMA骨水泥釘道強化內固定術治療伴骨質疏松癥的腰椎管狹窄癥患者的可行性、安全性及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月在本院脊柱外科住院接受手術治療的腰椎管狹窄癥患者62例，按骨密度測定結果，分為兩組：A組(骨質疏松癥組)31例，男11例，女20例；年齡55～80歲，平均(65.8±2.5)歲；均為單節段病變，L3-48例，L4-514例，L5-S19例。B組(骨量減少組)31例，男13例，女18例；年齡50～76歲，平均(64.3±5.3)歲；均為單節段病變，L3-49例，L4-512例，L5-S110例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準

納入標準：①臨床及影像學檢查符合單節段腰椎管狹窄癥；②無手術禁忌癥；③符合骨質疏松或骨量減少的診斷(依據雙能X線吸收法測定，骨量減少：-2.5

1.3 手術方式

所有患者均采用后路減壓、植骨融合+釘棒內固定手術治療?；颊呓邮苋砺樽?，俯臥位，責任節段取后正中切口，顯露責任節段椎板與關節突，兩組患者的釘道處理如下：A組患者通過定位點準確建立釘道，探針探查管壁完整，測試椎弓根深度，調制骨水泥至黏稠拉絲狀，將骨水泥經釘道注入(約2 mL)，加固釘道后，擰入椎弓根螺釘。每擰入一枚螺釘，使用“C”形臂X線透視確認有無骨水泥滲漏。完成釘道強化置釘后，繼續進行減壓、融合操作。典型病例如圖1。B組不進行釘道強化，余手術步驟與A組相同，典型病例如圖2。

1.4 觀察指標

觀察并記錄患者以下指標數據：①圍手術期，包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥(切口感染、神經損傷、骨水泥滲漏)等。②療效指標，分別于術后1周，術后1、3、6、12個月進行VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)和健康調查簡表SF-36評分(the MOS item short from health survey,SF-36)評價，對兩組患者的術后疼痛、生活功能、神經功能進行評估。③術后3、6、9、12個月復查腰椎X線片、動力位片，評估患者節段融合情況，并判斷有無螺釘松動現象。螺釘松動評判標準：(1)移位；②可見螺釘周緣≥1 mm的透亮線；③CT平掃見釘道周緣存在區域不顯影現象[2-3]。

1.5 統計學方法

運用SPSS 19.00軟件統計分析所有數據，用均數±標準差表示計量資料，采用t檢驗。計數資料采用構成比或百分比表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較

兩組患者均順利完成手術。A組平均手術時間顯著多于B組(P<0.05)，兩組的術中出血量和住院時間無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

A組患者術中共置入螺釘124枚，其中PMMA釘道強化螺釘102枚，11枚螺釘發生骨水泥滲漏，滲漏率為10.78%，其中2枚為螺釘尖部骨壁滲漏，4枚為椎體基底靜脈滲漏，6枚釘道出現節段靜脈滲漏，未引起相關神經損傷，未予特殊處理。兩組患者術后均未出現神經根損傷、下肢深靜脈血栓、術后切口感染等并發癥，A組出現2例術后切口愈合不良，加強換藥后，切口愈合良好。

2.2 療效比較

兩組患者均獲12個月以上的完整隨訪，平均隨訪時間17.6個月(13～24個月)。與術前相比，兩組患者術后1周和術后1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數和SF-36評分比較，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術后復查均未出現螺釘松動現象，均獲椎間骨性融合。

表2 兩組術后隨訪期間的療效比較(分,

3 討論

對于存在骨質疏松癥的老年患者，因其椎體骨量較少，骨密度降低，骨小梁的網格狀結構擴大，無法提供堅強的螺釘錨點，使螺釘和接觸骨面存在微動，螺釘在椎體中與骨小梁的把持力不足，術中操作或術后活動時可引起螺釘松動、拔出等并發癥，輕者表現為術后X線片中螺釘周緣透亮影，嚴重者可致螺釘脫出、移位，需二期手術翻修。骨質疏松已成為椎弓根螺釘系統內固定失敗的主要因素之一，據文獻報道，骨密度的高低與螺釘的抗拔出力呈正比，當骨密度低于(0.777±0.330)g/cm2時，抗拔出力明顯降低[4]。有研究稱，骨質疏松癥導致的螺釘內固定失敗率可達0.6%～25%[5]。DeWald等[6]對65歲以上、接受腰椎融合術后的患者隨訪5年，伴有骨質疏松患者的內固定失敗風險明顯增高。

為了加強椎弓根螺釘在骨質疏松患者椎體中的把持力，減少螺釘拔出、松弛等內固定手術失敗的風險，臨床中進行了大量關于骨-釘界面的相關研究，證據表明，螺釘的把持力大小取決于骨密度、螺釘與骨接觸面的連接強度[7]。為此，多種置釘技術及不同種類的螺釘應運而生，如膨脹螺釘、釘道骨水泥強化、皮質骨螺釘等，也有部分學者通過改變置釘角度及方向來增強螺釘抗拔出力[8-9]。Ouyama等[10]研究表明，抗拔出力與骨密度密切相關，骨密度每降低10 mg/cm2，則把持力降低60 N；骨密度<80～90 mg/cm2時，螺釘在椎體內無法獲得足夠的抗拔出力。因PMMA釘道填充注射可顯著加強骨-釘接觸面強度、提高抗拔出力，在椎弓根、椎體中形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”復合體，使螺釘獲得穩定性；并且，骨水泥凝固過程中的熱效應以及毒性效應可破壞椎體周緣的末梢神經，從而減輕患者的術區疼痛程度[10]。

骨水泥滲漏作為PMMA釘道強化技術的最常見手術并發癥，可帶來嚴重危害，甚至危及生命，當滲漏發生時，可能壓迫脊髓、神經，導致患者的永久性癱瘓。在骨水泥釘道強化時，如何減少滲漏率是臨床醫生關注的熱點。研究發現，椎體內骨小梁的間隙有限，當注入的骨水泥量過多時，可明顯增加骨水泥的滲漏風險[11]。Chang等[12]指出，低劑量(<5 mL/pedicle)和高劑量(>5 mL/pedicle)骨水泥對螺釘的抗拔出力無明顯差異，且發現少量的骨水泥(2～3 mL)注入釘道遠端即可獲得有效的固定效果。骨水泥滲漏主要發生于靜脈內，因此對于椎體的靜脈分布解剖應準確掌握，螺釘尖端應位于椎體前緣中央偏外的位置，以減少靜脈滲漏的風險。為了減少骨水泥的滲漏，手術操作中應注意以下幾點：①把握注入時間，應在拉絲期注入；②注入區域最好位于椎弓根區域；③注入量不宜多，建議1.5～2.0 mL為宜；④在注射過程中，應用C型臂進行監控，緩慢、勻速注入。