腹部扭轉運動對帕金森病患者抑郁、便秘、運動癥狀和生活質量的效果

席曉明，畢鴻雁

1.山東中醫藥大學康復醫學院，山東濟南市 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院康復科，山東濟南市250014

0 引言

神經系統疾病現在是全球殘疾的主要來源，世界上增長最快的神經系統疾病是帕金森病。從1990年至今，帕金森病患者人數急劇增長，超過600 萬，因其受老齡化的推動，到2040年，這一數字預計將再次翻番，達到1200 萬以上[1]。目前臨床治療帕金森病以左旋多巴、多巴胺等藥物治療為主，但是隨著用藥時間的延長，各種不良反應隨之出現，大大降低了藥物治療的依從性，直接影響治療效果和康復[2-3]。

近年來，人們發現了腦-腸軸在維持體內動態平衡中的重要性。微生物群和大腦通過各種途徑進行雙向交流[4]。抑郁癥等不良生物狀態可能反映了大腦對腸道的信號傳導改變，而腸道微生物對大腦的信號傳導改變則可能在增強大腦改變方面發揮了作用[5]，最近也有研究初步驗證腸道菌群是治療抑郁的途徑[6-9]。便秘也是腸道菌群失調的結果[10]。腸道菌群通過腦-腸軸可改變大腦中樞神經系統功能，從而影響帕金森病患者運動功能障礙[11]。根據以上研究，通過調整腹部功能來調節腸道菌群，理論上可改善帕金森病患者抑郁、便秘及軀體功能狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至10月在山東中醫藥大學附屬醫院住院的帕金森病患者66例，符合帕金森病診斷標準(2016版)[12]。

納入標準：①無視、聽覺及注意力、精神意識障礙；②Hoehn-Yahr 分期Ⅲ期及以上，帕金森后拉試驗陽性，可在保護下或獨立室內步行＞20 m；③轉身移動時，出現明顯站立不穩，日常生活活動輕度受限，基本獨立；④具有慌張步態或凍結步態，或單足閉目時間＜6 s，近兩年每年跌倒次數＞2 次；⑤漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分≥7分，慢性便秘嚴重度量表(Chronic Constipation Severity Scale,CSS)評分≥7 分，39 項帕金森病測量問卷(Parkinson's Disease Questionnaire,PDQ-39)評分＞39分；⑥同意參加研究并簽署知情同意書。

排除標準：①患有嚴重心、肺、肝、腎等疾病或癌癥；②因創傷、骨折、手術等原因不能站立；③并發認知功能障礙或精神疾病；④患有急性炎癥或發熱；⑤繼發性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征。

脫落標準：①因個人原因突然出院或轉院；②自動放棄參加試驗。

剔除標準：①依從性差；②病情惡化，或出現嚴重并發癥不宜繼續進行治療。

采用隨機數字表法將患者分為對照組(n=33)和試驗組(n=33)。兩組性別、年齡、病程和Hoehn-Yahr分級無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究已經山東中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準[No.(2021)倫審第(025)號-KY]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規治療，試驗組在此基礎上增加腹部扭轉運動訓練。

1.2.1 常規治療

常規治療包括常規康復訓練和常規抗帕金森藥物治療。常規康復訓練內容參照歐洲帕金森病物理治療師協會2014 版的《歐洲帕金森病物理治療指南》[13]，主要包括以下幾方面內容：①重心轉移和平衡訓練；②從椅子上站起、坐下訓練，從床上起來、躺下及翻身訓練；③肌力、耐力訓練；④口令指導下的步行訓練；⑤障礙步行訓練；⑥大步直線行走并配合上肢節律擺動；⑦穿衣、洗漱等日常生活活動訓練。所有患者常規康復訓練均在康復治療師指導下進行。訓練項目和強度根據患者功能狀態而定，每次訓練30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

康復治療師試驗前均經過相同的專業培訓，能夠熟練掌握訓練內容。

1.2.2 腹部扭轉運動

腹部扭轉運動訓練共2 個動作，源于丁光迪《諸病源候論養生方導引法研究》腹脹候養生方導引法中的第(1)條和第(5)條[14]。組間短暫休息，訓練約30 min。每周5 d，共8 周。正式訓練前由專業人士進行指導，包括講解動作要領和注意事項。正式訓練階段記錄每天練習后的感受。動作要領如下。

1.2.2.1 盡髆筑肚

取蹲坐姿勢，即臀部和兩腳底著地而坐，屈肘，兩手固握(即拇指屈曲，其余四指握住拇指)，拳眼向上，置于胸前胸骨柄處；兩肩臂左右上下搖擺，軀干隨著肩臂的搖擺而搖擺傾斜，共21次；然后低頭看向肚子，兩手沿沖脈從上往下按摩到臍下，共21次。重復7次為1組，每天2組。

1.2.2.2 四方轉腰

緩緩平舉雙臂，掌心相對，抬至與地面平行，轉身到最大限度，收回，往相反方向轉動到極限，收回，進行7 次；然后手臂自然下垂。雙臂舉起，軀干緩緩后仰至極限，然后脊柱逐節前屈，雙手指盡量觸地，進行7次。重復7次為1組，每天1組。

患者在相對寬闊無雜物、地面平坦、光線充足的環境中訓練；由專業人士在旁邊予以保護；心率控制在(220-年齡)×(55%～65%)的范圍，訓練強度根據心率檢測進行調整；衣著寬松，訓練后微出汗為宜，防止受風。

專業人士均為中醫導引組成員，經過相同的專業培訓，對于導引理論知識、導引基本功和本研究干預動作均熟練掌握，并了解干預動作的注意事項及易出現的錯誤動作。

1.3 療效評價

治療前后，由同一名未參與治療且對分組情況不知曉的康復治療師進行評定。

1.3.1 HAMD

HAMD 共24項，10項分為0～2級，14項分為0～4級。＜7 分，正常；7～＜17 分，可能患有抑郁癥；17～24 分，肯定患有抑郁癥；＞24 分，患有嚴重抑郁癥。評分越高，抑郁程度越嚴重。

1.3.2 CSS

CSS 共8 項，7 項分為0～5 分，1 項分為0～2 分，分值越高，便秘程度越嚴重。

1.3.3 計時“起立-行走”測試(Timed "Up and Go" Test,TUGT)

在離座椅3 m 遠的位置放明顯標記物。患者坐在座椅上，臀部和背部緊貼座椅，測試者發出“走”的口令后開始計時，同時患者自然起身走至標記物處然后返回坐下，恢復到原位時停止計時。重復測試3次，取均值。

1.3.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分

BBS包括動態和靜態平衡功能評定，共14項，總分56 分，得分越高，平衡能力越好。0～20 分，平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40 分，有一定平衡功能，需在輔助下步行；41～56 分，平衡功能較好，可獨立步行。＜40分提示有跌倒風險。

1.3.5 PRO-KIN平衡儀

采用PK-254 平衡儀系統(意大利TECNO-BODY公司)進行平衡功能測量。平衡板下放置4個鎖塊，選擇靜止穩定性評估模塊。患者赤腳，以A1A5為對稱軸站立，兩足弓內側緣相距10 cm，足弓最高點在A3A7軸上，兩臂自然下垂，目視前方。測量30 s 內身體壓力中心運動軌跡長和壓力中心運動軌跡所形成的橢圓面積，數值越小提示姿勢控制及平衡功能越好。

1.3.6 PDQ-39

PDQ-39由39個項目組成，從認知、交流、精神、日常生活8 個維度進行評估，每項0～4 分，評分結束后將分值換算成標準分，評分越高，生活質量越差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。所有計量資料服從正態分布，以()表示，組內比較和組間比較分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組HAMD 評分、CSS 評分、TUGT 時間、BBS 評分、平衡儀壓力中心運動軌跡長和橢圓面積、PDQ-39 評分均無顯著性差異(P＞0.05)，治療后均顯著改善(P＜0.001)，且試驗組均明顯優于對照組(P＜0.01)。見表2～表8。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較

表3 兩組治療前后CSS評分比較

表4 兩組治療前后TUGT時間比較 單位：s

表5 兩組治療前后BBS評分比較

表6 兩組治療前后平衡儀壓力中心運動軌跡長比較單位：mm

表7 兩組治療前后平衡儀壓力中心橢圓面積比較單位：mm2

表8 兩組治療前后PDQ-39評分比較

3 討論

抑郁癥在帕金森病患者中很常見，發病率達40%～45%[3,15]，其中大多數為輕度到中度抑郁[16-17]。除了影響情緒之外，還會造成許多其他臨床癥狀，如認知缺陷、睡眠障礙、運動功能障礙和精神類疾病等[18]。雖然抑郁癥在帕金森病患者中發病率高，但常被忽視，阻礙康復治療進程，甚至會加重病情，導致患者死亡。腸道菌群的失衡會導致內分泌、免疫和代謝的紊亂[11]，其相關代謝產物通過一系列生化和功能輸入與宿主相互作用，并通過腦-腸軸影響與抑郁密切相關的腦部區域功能[19-22]。有研究表明[23]，用生物素、益生菌調節腸道菌群可改善大腦功能及抑郁等腦-腸軸疾病。目前臨床上帕金森病患者抑郁的治療以藥物為主，經顱磁刺激和腦部深刺激等方法為輔，但是藥物治療帶來的副作用及目前這些療法昂貴的治療費用，讓很多患者望而卻步，從而耽誤治療，影響患者的康復[3]。

本研究顯示，腹部扭轉運動能夠顯著降低帕金森病患者HAMD 評分，明顯改善患者抑郁狀態。腹部扭轉運動通過脊柱的前后、左右及環轉運動，可牽拉、擠壓脅腹部，增加腹部壓力。腹部推拿對腹部產生機械性刺激，以腦-腸軸為通路，通過腦腸肽的傳輸而作用于中樞神經系統[24-25]，使其產生電信號和化學信號的改變[26-27]。目前并沒有腹部扭轉運動通過腦-腸軸通路作用于中樞神經系統的研究，但是腹部扭轉運動與推拿、摩腹的作用方式相同，都是通過機械壓力作用于腹部，故可能通過腦-腸軸系統影響中樞神經系統功能改善抑郁。且腹部扭轉運動可以增加樂趣和積極性，有助于轉移患者注意力，改變其周圍環境[28-29]，從而改善抑郁癥狀。

便秘是帕金森病患者胃腸道癥狀中最常見的，約占70%～80%，常比運動癥狀出現早10 年[30]，其與非多巴胺能通路改變有關，嚴重影響帕金森病患者的生活質量[31]。越來越多的證據表明，腸與腦聯系是帕金森發病的關鍵因素，迷走神經負責將病變的α 突觸核蛋白從胃腸道運輸到腦，而腸道菌群的變化是α 突觸核蛋白病變的危險因素[32]，也是導致便秘的主要原因[33]。

本研究顯示，腹部扭轉運動能夠顯著降低帕金森病患者CSS 評分，明顯改善便秘癥狀。腸道菌群與腦通過腦-腸軸系統進行雙向調節[23,34]，平衡此雙向調節有利于便秘癥狀的改善[35-36]。腹部扭轉運動主要通過此機制改善便秘；還直接對腹部進行牽拉和擠壓，促進胃腸的蠕動和腹部血液循環，改善帕金森病患者便秘癥狀。

平衡功能、步行功能、動作遲緩等運動癥狀幾乎伴隨著每個帕金森病患者，嚴重影響他們的日常生活活動及社會參與能力。其中動作遲緩是帕金森最典型的臨床癥狀[37]，主要表現為發起動作困難、執行困難、運動緩慢以及反應遲鈍[38]，主要與精細運動控制能力減退或喪失有關[39-40]。平衡功能和步行功能往往相互依賴、相互作用，可能有共同的神經機制[41-42]，但是目前此結論仍具有爭議[43-45]。目前手術和醫療干預尚無法達到目標效果，而體育運動可以有效改善患者的狀況[46-48]，是各種運動障礙康復的基礎[43]。

本研究顯示，腹部扭轉運動能夠顯著降低帕金森病患者TUGT 時間，增加BBS 評分，減小平衡儀壓力中心運動軌跡長和橢圓面積，明顯改善平衡功能和步行功能。帕金森病患者的凍結步態和跌倒與異常的雙側協調和轉向有關，直接影響平衡功能和步行功能[49]。首先，腹部扭轉運動通過緩慢的脊柱和肩臂旋轉運動，能夠啟動肌肉的正常募集順序，鍛煉患者頭頸-軀干以及手臂的協調性和平衡控制能力，提高肌力和耐力，從而改善帕金森病患者動作遲緩，平衡功能和步行功能等姿勢控制問題[50]。其次，軀干旋轉運動能夠讓脊柱旁小肌肉群有節奏地交替收縮振動，從而使壓力中心向中外側進行周期性、節律性轉移，相當于模擬步行過程，對于平衡功能和步行功能的改善具有積極意義[51]。再次，腹部扭轉運動對腹部有較好的刺激效果，以腦-腸軸為通路，改善大腦中樞神經系統功能[24-27]，從而增強大腦對肢體的控制。

帕金森病患者的生活質量受身體僵硬、靜止性震顫、動作遲緩、姿勢控制障礙等運動癥狀和抑郁、焦慮、睡眠障礙、便秘、認知情感障礙及感覺障礙等非運動癥狀的雙重影響[52]。運動鍛煉被譽為帕金森病的新療法，因其具有消費低、副作用小等特點，被廣大帕金森病患者所接受[53]。

本研究顯示，腹部扭轉運動能夠顯著降低PDQ-39評分，可以明顯改善帕金森病患者生活質量。腹部扭轉運動作為運動的一種形式，對于帕金森病患者的運動癥狀和非運動癥狀均具有明顯改善作用[54]，從整體上改善生活質量。

本研究還發現，腹部扭轉運動對震顫、身體僵硬和睡眠也具有一定療效，但是并沒有記錄相關試驗數據。我們選取的腹部扭轉運動動作，對整個脊柱、脅腹部具有很好的牽拉效果，可以促進肌肉筋膜等軟組織的松解，改善脊椎小關節攣縮情況，且在緩慢運動的過程中，鍛煉的是機體小肌群，提高了帕金森病患者保持身體姿勢的能力，有利于震顫和身體僵硬情況的緩解。

綜上所述，本研究所選取的腹部扭轉動作可以改善帕金森病患者的抑郁、便秘、步行功能、平衡功能、動作遲緩及生活質量，尤其對于帕金森病患者的社區康復和家庭康復是很好的選擇。對于震顫、僵硬和睡眠的療效需進一步試驗研究。因目前導引治療體系尚未健全，沒有形成規范的、標準的模式，故可作為帕金森病治療的補充療法，以提高臨床療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。