6分鐘步行試驗在肺葉切除術患者術前評估中的應用

王龍平，楊學寧，曾斌，徐光青

1.廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），a.康復醫學科；b.肺外科，廣東廣州市510080

0 引言

良好的心肺功能儲備是肺癌患者耐受手術的必要條件之一，在術前進行心肺功能評估是明確患者是否能夠耐受手術及預測術后心肺并發癥的重要方法。目前，術前進行靜態肺功能檢測是行肺葉切除術(ICD-9編碼CM3，手術編碼32.401)評價手術風險的常規方法，常用指標有第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和一氧化碳彌散功能(diffusing capacity for carbon monoxide,Dlco)。對肺葉切除術的患者還可以通過對術后肺功能的預測〔predicated postoperative,ppoFEV1=preoperative FEV1×(1-y/z)〕來進一步判斷手術風險。其中y 是阻塞或計劃手術切除的肺段，z 是雙肺總的肺段，共19 段，其中右上肺3 段，中肺2 段，下肺5 段，左肺上肺5 段，下肺4段。

針對ppoFEV1%或ppoDlco%差的患者，則需要進一步進行心肺功能評估，包括往返走試驗(incremental shuttle walk test,SWT)、爬樓梯試驗(stair climb test,SCT)、6分鐘步行測試(6-minute walk test,6MWT)、心肺運動試驗(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)等[1-2]。CPET 操作復雜，對受試者配合程度要求高，檢查風險較高，可行性低。6MWT、SWT、SCT 等簡易心肺功能測試由于所需設備少，容易實施，可操作性高，在臨床中應用范圍更廣[3]。已有多個研究證明，6MWT、SWT、SCT 與最大攝氧量(peak VO2)相關[4-7]。SCT 和SWT 都屬于癥狀限制性試驗，心肺功能處于臨界值的患者有時難以耐受，評估風險較高。作為次極量運動試驗，6MWT 的運動負荷更接近日常實際活動，測試結果簡單易讀，操作相對安全，易于被患者接受和耐受。

目前6MWT 多用于慢性心肺疾病患者的功能評價，可以對慢性心衰及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)嚴重程度進行分級的同時指導患者康復治療[8-13]。目前術前6MWT 在肺部手術應用較少，對于6 分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)能否對術前患者進行危險分層及術后并發癥的風險判斷缺乏相關證據支持。

本研究旨在通過回顧性分析找出肺葉切除術患者術前6MWD 的臨界值，分析患者術前6MWD 與肺葉切除術后心肺并發癥、住院時間、拔管時間的關系，探討6MWT在肺葉切除術術前評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2019 年5 月因肺癌在本院肺外科住院且術前行6MWT的患者580例。

納入標準：手術方式為胸腔鏡下肺葉切除且病理診斷為非小細胞肺癌。

排除標準：①非首次肺部手術；②有心、肺疾病既往史；③并發冠心病、心力衰竭、COPD；④術前行放化療；⑤術中病理診斷為良性腫物或小細胞肺癌；⑥手術方式為全肺切除、肺段切除、楔形切除；⑦術后臨床資料不完整。

最終274例患者納入分析。

本研究經廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)醫學研究倫理委員會審批通過〔No.GDREC2018507 H(R1)〕。

1.2 方法

所有患者術前都進行常規肺功能測試、心電圖檢查、胸部CT、肝腎功能檢查，并由外科醫生綜合判斷手術風險及手術方式。6MWT 不作為術前常規的檢查工具，只是作為一種額外的術前康復評估手段。醫生不會根據6MWD 來判斷患者是否有手術資格。手術方式均為胸腔鏡下肺葉切除術，手術后麻醉方式均采用靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。從術后第1 天起，患者常規接受康復治療指導，包括呼吸訓練、氣道廓清訓練、早期的床邊坐站訓練及胸廓活動練習。

1.3 心肺并發癥

在術后病程記錄及護理記錄中統計心肺并發癥的情況，包括心律失常、心力衰竭、肺部感染、乳糜胸、皮下氣腫、持續性漏氣、胸腔積液積氣、肺不張、氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、氣胸等。并發癥的診斷標準參考歐洲胸外科醫師學會和胸外科醫師學會及華西醫院胸外科關于肺葉切除術后心肺相關并發癥的分類診斷[14-16](表1)，符合其中1 項即診斷為相應的并發癥。為了便于分析，我們選取文獻報道中比較常見的心肺并發癥進行統計分析。

表1 并發癥的診斷標準

1.4 研究指標

根據美國胸科協會的6MWT 指南[17]，6MWT 于術前在醫院科室30 m的走廊完成，參與測試的治療師均經過統一培訓。治療師告知患者測試的目的和流程。所有患者均在術前完成測試且都沒有進行預測試。記錄患者6MWD。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 對數據進行統計分析，計量資料采用()表示，比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，比較采用獨立樣本的χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對術后心肺并發癥的相關風險因素進行多因素Logistic 回歸分析。顯著性水平α=0.05。6MWD 的臨界值通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)的曲線下最大面積(area under curve,AUC)獲得。

2 結果

經計算，6MWD 的臨界值為449 m (AUC=0.604；敏感性50%；特異性71.6%；P=0.015)。

根據術前6MWD 是否達到449 m 將患者分成兩組。6MWD ≤449 m 的患者年齡更大(P＜0.001)，FEV1更差(P＜0.05)，其他如手術切除部位、病理分期、性別等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

6MWD ≤449m 的患者術后心肺并發癥的發生率明顯大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.01)，術后拔管時間和住院天數大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后結局比較

將兩組比較有顯著性差異且可能對術后心肺并發癥有影響的指標(年齡、FEV1、6MWD)進行多元回歸分析，發現年齡、FEV1對術后并發癥的發生沒有影響(P＞0.05)，6MWD ≤449 m 時術后發生心肺并發癥的風險明顯增加(P＜0.01)。見表4。

表4 術后并發癥影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

肺葉切除術術前的生理功能評估對手術至關重要[18]，目前臨床上主要應用肺功能測試來評估患者的術前肺功能，針對肺功能較差者，則需進一步行CEPT評估。然而CEPT操作復雜，測試風險高，且并不是每個醫院都具備測試條件，所以相關文獻推薦可采用一些容易操作的低技術的評估方法，如6MWT、SCT和SWT，作為術前生理評估的一種方法[19-21]。

Olsen 等[22]發現，術前能夠爬3 層高臺階的患者術后并發癥的發生率低，可考慮作為CEPT 的代替或補充。Win 等[23]發現，SWT 能夠達到400 m 的患者其最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)，被認為是胸腔鏡手術的安全標準。Lewis 等[24]的研究也發現，最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)的患者對應的SWT距離是450 m。Nakagawa 等[25]研究發現，在肺癌手術術前評估中，6MWT 中SpO2的變化值與最大攝氧量有很強的相關性，可以作為CPET的代替補充。越來越多學者認為，這些低技術的評估結果與CPET 中的最大攝氧量有相關性，可作為CPET的代替或補充。

在這3 種測試中，SCT 根據測試者是否能達到指定高度將測試者分為兩組，對于達不到指定高度的測試者，試驗結果往往缺少可靠性。而SWT 要求患者竭盡全力，對于處于臨界值的患者可能難以測試或測試風險較高。相比SCT 和SWT，6MWT 的測試更接近患者日常生活，測試風險較低，結果易讀，更適合用于術前的心肺功能的評估與風險篩查。

目前6MWT在國內還沒有被常規應用于肺葉切除術術前的生理評估。本研究通過回顧性分析發現，術前6MWD ≤449 m 的患者術后心肺并發癥的發生率要高，而且術后的拔管時間和總住院時間也要長，說明6MWD ≤449 m 對于術后心肺并發癥及術后的恢復有一定的預測價值。雖然2013年版的美國胸科協會最新指南[26]沒有確定6MWT 在肺葉切除術前進行危險分層的角色，但近年來越來越多研究表明術前6MWT與術后并發癥的發生率及術后長期隨訪的死亡率關系密切。

Marjanski 等[27]研究發現，6MWD 不足500 m 的患者行肺葉切除術后并發癥的發生率提高40%。Holden等[19]發現，6MWT 可以預測肺葉切除術后90 d 的死亡率。Irie 等[28]回顧性研究發現，肺葉切除術前較差體能狀況(包括股四頭肌力量＜40%體重和6MWD ＜400 m)是術后心肺并發癥的獨立危險因素。Hamada 等[29]通過對224 例患者術后5 年的隨訪發現，術前6MWD ＜400 m 的患者其5 年生存率也要顯著低于6MWD ＞400 m 的患者(65.3%vs.88.0%)。Lee 等[30]的前瞻性研究也發現，肺功能較差且6MWD ＜400 m 的患者術后心肺并發癥的發生率要遠高于肺功能較好且6MWD ＞400 m的患者。

本研究中6MWD 的臨界值是449 m，與上述幾個研究得出的臨界值不同，這可能是由于不同研究中所選取的患者種族、年齡、性別不同及試驗設計的差異所致。但與本文回顧性分析所發現的一樣，越來越多的研究結果都認為6MWT作為簡易的運動功能測試手段，其結果與肺葉切除術后并發癥的發生率、病死率等密切相關。因其操作簡便，可行性高，可與簡易肺功能測試一起作為術前患者的生理評估手段，并可作為CPET 的代替或補充。今后或可在臨床外科不同疾病的圍手術期中進一步驗證推廣。

本研究還有很多不足。首先，本研究是回顧性研究，選取的患者都來自同一個科室，為了減少偏倚，在患者選擇和手術方式上只選取未并發其他疾病且手術方式為胸腔鏡下肺葉切除術的患者。其次，6MWD與術后心肺并發癥的ROC 曲線AUC 為0.604，關聯性較弱。在今后試驗中，進一步的外部驗證以及對最初建立的預測模型的改進可以增加AUC值[31]。最后，本研究只統計住院期間的情況，沒有對患者的健康結局進行長期隨訪統計。

綜上所述，6WMT 作為一種簡易可行的評估手段，可常規應用于肺葉切除術前的評估，其結果可作為預測術后心肺并發癥的風險因素之一，對術后恢復的預測及手術風險的分層有一定的價值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。