內鏡下金屬鉗夾術治療老年非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果

陳漢林 程春生 穆雪峰 (華中科技大學協和深圳醫院，廣東 深圳 518052)

消化道出血為消化內科常見危重癥之一，具有起病急驟、病情進展快、病死率高等特點〔1〕。十二指腸懸韌帶以上消化道及胰、膽等疾病導致的出血即為上消化道出血，其病因復雜〔2〕，臨床表現多種多樣，其中以非靜脈曲張性上消化道出血更為常見〔3〕。臨床多采用藥物保守治療、外科手術、鉗夾止血治療等〔4〕。老年人基礎狀況欠佳，大多合并心、肝、腎等慢性疾病，無法耐受手術，而依靠單純藥物保守治療無法在很短時間內獲得確切止血療效，尤其對于老年患者，甚至有可能因藥物副作用導致患者耐受性不佳而加重病情〔5〕。近年來，隨著內鏡技術的飛速發展，因可明確出血原因，也可及時行介入止血治療，越來越多的學者主張在非靜脈曲張性上消化道出血中應用該技術〔6〕。本研究擬分析內鏡下金屬鉗夾術治療老年非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取華中科技大學協和深圳醫院2015年3月至2020年5月住院部收治的108例老年急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，以隨機數字表法分為對照組(54例)、實驗組(54例)。對照組男31例，女23例；年齡65～85歲，平均(70.6±6.3)歲；疾病類型：胃潰瘍出血26例，十二指腸球部潰瘍出血18例，吻合口潰瘍出血6例，賁門黏膜撕裂出血4例。實驗組男30例，女24例；年齡65～83歲，平均(70.4±6.2)歲；疾病類型：26例胃潰瘍出血，18例十二指腸球部潰瘍出血，6例吻合口潰瘍出血，4例賁門黏膜撕裂出血。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標準 納入標準：①胃鏡下診斷為非靜脈曲張出血，有活動性出血及近期出血病灶；②胃鏡下可見直徑2 cm以下的潰瘍病灶，可見血管殘端有血凝塊附著或活動性出血；③胃鏡下息肉電切后有殘端血管出血；④首次發生上消化道出血；⑤患者自愿加入，研究符合倫理學要求。排除標準：①年齡<65歲；②胃鏡檢查證實為食管、胃底靜脈曲張；③藥物或食物導致的糞便發黑；④不符合手術適應證者；⑤患有嚴重心肺疾病不能耐受胃鏡者。

1.3治療方法 對照組行內鏡下藥物注射治療。內鏡直視下，采用1∶10 000腎上腺素以黏膜注射針黏膜下多點注射方法在出血部位、血管殘端周圍注射，注射量2～3 ml/點，總用藥量8～10 ml。實驗組行內鏡下金屬鉗夾術治療。內鏡直視下，經活檢孔道插入鈦夾推送器，然后將金屬鈦夾對準破潰血管兩側，收緊并釋放鈦夾，使鈦夾箍緊整根出血血管及臨近組織截斷血流。患者使用1～3枚鈦夾，觀察2～5 min，確認無出血后，結束治療。

1.4觀察指標 ①止血效果評價。有效止血：黑便轉黃，嘔血停止，胃鏡復查無活動性出血，生命體征穩定。即時止血：胃鏡下觀察到出血停止；②兩組治療效果比較。治療效果評價標準，顯效：止血后24 h胃引流液變清亮，嘔血/黑便消失，大便潛血試驗陰性，伴隨癥狀明顯改善；有效：治療72 h內引流液變清亮，嘔血/黑便次數明顯減少甚至消失，大便潛血試驗弱陽性/陰性，伴隨癥狀有所改善；無效：治療72 h后，引流液仍為鮮紅色/暗紅色，仍可見嘔血/黑便，復查胃鏡有活動性出血，伴隨癥狀無好轉，甚至加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。③臨床癥狀、體征改善情況。觀察并記錄治療過程后嘔血消失、大便潛血轉陰、腸鳴音恢復、引流液(胃腸減壓)變清亮時間。④凝血功能比較。分別于治療前、治療完成后取患者空腹靜脈血3 ml，用自動血凝儀檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)水平。⑤免疫功能比較。分別于治療前、治療完成后以流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值。

1.5統計學分析 應用SPSS20.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組止血效果比較 實驗組有效止血率〔52例(96.30%)〕、即時止血率〔54例(100.00%)〕均顯著高于對照組〔43例(79.63%)、47例(87.04%)；χ2=5.597、5.499，P=0.018、0.019〕。

2.2兩組治療效果比較 實驗組總有效率〔51例(94.44%)，顯效32例(59.26%)、有效19例(35.19%)、無效3例(5.56%)〕高于對照組〔43例(79.63%)，顯效26例(48.15%)、有效17例(31.48%)、11例(20.37%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.021,P=0.045)。

2.3兩組臨床癥狀、體征改善情況 實驗組嘔血消失時間、大便潛血轉陰時間、腸鳴音恢復時間、引流液變清亮時間顯著短于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征改善情況

2.4兩組治療后凝血功能指標比較 兩組治療后TT、PT、APTT顯著低于治療前(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.5兩組治療后免疫功能比較 兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+比值顯著高于治療前，CD8+顯著低于治療前(P<0.05)，但兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組凝血功能比較

表3 兩組免疫功能比較

3 討 論

近些年，隨著我國經濟的不斷發展，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問題凸顯，老年人罹患上消化道出血的概率也日益加劇〔7〕。老年急性非靜脈曲張性上消化道出血多由消化性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥、上消化道惡性腫瘤等基礎疾病誘發，治療不及時可引起失血性休克，甚至全身多臟器衰竭，危及患者生命。研究表明，老年急性非靜脈曲張性上消化道出血的發病率及病死率均高于中青年〔8〕。臨床多采用抑酸劑來治療老年急性非靜脈曲張性上消化道出血，但長期的臨床應用發現，單純應用藥物止血存在較大的個體差異，整體止血效果有限，尤其對于患有不同類型的老年慢性病患者來說效果更不理想。

隨著電子內鏡的迅猛發展，內鏡操作技術的不斷成熟，越來越多的臨床醫師主張對內科藥物治療無效的老年患者行內鏡下止血。目前內鏡下常用治療方法有內鏡下局部注射、鉗夾止血、微波凝固等〔9〕。臨床報道顯示，內鏡下注射止血藥物治療上消化道療效顯著，尤其對于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變導致的出血，具有操作方便、安全有效、價格低廉等優勢。內鏡下局部黏膜注射藥物以腎上腺素最為常用，腎上腺素稀釋至1∶10 000在病灶周圍多點注射，注射量控制在10 ml以內，通過藥物的藥理作用收縮黏膜下血管，促血小板凝集，并使黏膜下組織腫脹壓迫微小血管，減緩甚至停止出血〔10〕。

內鏡下金屬鉗夾術為近年來廣泛應用于老年非靜脈曲張性上消化道出血的治療方法之一，該方法通過金屬鉗夾閉產生的機械力，夾緊出血血管及周圍組織，阻斷血流，達到止血目的〔11〕。止血機制類似于外科血管縫合/結扎，即時止血率較高。該技術夾取的組織較少，對原有潰瘍損傷無明顯影響，適用于治療小于3 mm的血管破裂出血及局灶性出血〔12〕。金屬鈦夾閉合時產生的機械力可將血管、周圍組織一同結扎而阻斷血流。在內鏡操作過程中，需保證視野清晰，充分暴露病灶，避免盲目鉗夾導致周圍組織損傷，甚至止血失敗。本研究通過治療前應用生理鹽水、去甲腎上腺素局部噴灑出血灶，促進局部血管收縮，從而明確出血部位，給后續止血治療提供良好的視野。在操作過程中，需及時調整鈦夾與出血灶接觸的角度，推薦垂直接觸，既可預防夾子滑脫，也可避免鉗夾不牢固、脫落導致再次出血。放置鈦夾時，應將夾子兩腳頂緊黏膜，方可將病灶連同附近組織箍緊，從而截斷血流。鈦夾放置成功的標志為鈦夾直立于黏膜上，視野清晰。此外，還需注意鈦夾鉗夾深度，鉗夾過淺易早期脫落，增加再出血的發生風險；鉗夾過深可增加黏膜穿孔風險。韓登科等〔13〕研究說明內鏡下金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果優于藥物注射治療。

本研究結果與Hreinsson等〔14〕的研究結果一致，說明內鏡金屬鉗夾止血較注射腎上腺素療效更為顯著。這可能與下述原因有關：內鏡下金屬鉗夾為機械性止血，利用夾子閉合時的機械力將出血血管與周圍組織壓緊，可有效避免藥物對局部潰瘍病灶刺激，從而提高止血效果〔15〕。治療后臨床癥狀、體征改善時間結果說明內鏡下金屬鉗夾改善臨床癥狀的效果更好。這可能與兩種治療方法的作用機制差別有關：腎上腺素局部注射可發揮壓迫填塞、血管收縮、血小板聚集等作用〔16，17〕，藥效發揮需一定時間，且存在藥物對局部病灶的不良刺激。而內鏡下金屬鉗夾為機械夾閉出血血管，止血更為迅速，對患者局部病灶無影響〔18〕。臨床上，非靜脈曲張性上消化道出血常伴凝血功能異常，可能與急性創傷性凝血功能障礙類似，失血量較大的患者多同時存在凝血因子丟失，進一步加重了凝血功能障礙〔19〕。本實驗中有108例入院時均有不同程度的凝血功能障礙，表現為凝血因子、抗凝因子、血液流變學等生理平衡被破壞。給予腎上腺素治療后，PT、TT、APTT等凝血功能指標均明顯下降，接受內鏡下金屬鉗夾術治療后上述指標也明顯下降，且下降效果與藥物治療相當。可能與止血治療可抑制胃酸分泌，減少內臟血流等因素有關。有研究表明〔20，21〕，上消化道出血的發生原因之一為免疫系統功能受損。給予藥物治療止血后，患者免疫功能有所提升，表現為T淋巴細胞亞群中CD4+比例、CD4+/CD8+比值升高、CD8+比例下降。CD4+T細胞主要對體液免疫、細胞免疫功能有輔助作用，而CD8+T細胞可抑制免疫、細胞毒作用。上消化道出血患者T淋巴細胞亞群水平治療前明顯下降，經藥物治療及內鏡治療后，免疫功能有所改善，且內鏡治療與藥物治療的免疫改善作用相當。

綜上，內鏡下金屬鉗夾術治療老年非靜脈曲張性上消化道出血可有效止血，臨床治療效果優于藥物治療，臨床癥狀、凝血功能、免疫功能改善明顯。