羅哌卡因椎旁阻滯對單孔腔鏡肺葉切除與全麻傳統多孔腔鏡肺葉切除臨床療效對比

高從榮 裴韶華 岳暉 陳李李 (合肥市第二人民醫院胸外科，安徽 合肥 231000)

近年來，隨著微創技術的不斷發展，胸腔鏡被廣泛用于臨床治療，胸腔鏡下肺葉切除術具備創傷小、恢復快的特點，明顯優于傳統開胸手術〔1〕。此外，該技術又分為以三孔為主的多孔胸腔鏡手術和以單孔為主的單孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡下肺葉切除術切口相對更小〔2，3〕；而術中麻醉方面均可進行硬膜外麻醉、椎旁阻滯麻醉，其中椎旁阻滯麻醉可以明顯改善患者的疼痛癥狀，不良反應較少〔4〕。但有關羅哌卡因椎旁阻滯對單孔腔鏡肺葉切除、全麻傳統多孔腔鏡肺葉切除方面的文獻卻相對較少，本研究旨在對比分析羅哌卡因椎旁阻滯對單孔腔鏡肺葉切除與全麻傳統多孔腔鏡肺葉切除的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇合肥市第二人民醫院2018年1月至2020年1月行肺葉切除手術的老年患者95例，所有受試者麻醉誘導前行椎旁神經阻滯，并注射羅哌卡因。其中，行單孔胸腔鏡下肺葉切除術的47例患者為A組，行多孔胸腔鏡下肺葉切除術的48例患者為B組。A組男28例，女19例，平均年齡(62.87±2.96)歲，平均體重指數(BMI)為(24.06±0.59)kg/m2，病程(4.29±0.84)年，腫瘤直徑≤5 cm，經美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級21例，Ⅱ級26例；B組男29例，女19例，平均年齡(62.73±2.91)歲，平均BMI(24.01±0.56)kg/m2，病程(4.32±0.81)年，腫瘤直徑≤5 cm，經ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級28例；兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)經正電子發射計算機斷層顯像診斷為肺癌；符合《2015年肺癌診療指南：共識和爭議》中肺癌的診斷標準〔5〕；(2)患者病例資料完整，經醫院倫理委員會批準，均已簽署知情同意書；(3)患者凝血機制無異常現象；(4)患者對羅哌卡因、依托咪酯、舒芬太尼、咪達唑侖、羅庫溴銨、丙泊酚等麻醉藥物無過敏反應。排除標準：(1)患者曾有過放療、化療經歷；(2)患者合并嚴重心功能不全；(3)患者體內發現遠處轉移現象；(4)患者近期存在濫用藥物；(5)患者精神狀態較差，無法配合治療；(6)穿刺區域皮膚破裂。

1.2麻醉方法 兩組均選擇全身麻醉，入室前禁食禁水，并持續監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，開放靜脈通路。此外，為保證術中體液平衡，還應注射鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液6 ml/kg。準備無誤，兩組均在麻醉誘導前進行肋間神經阻滯，穿刺點為肋椎關節外側2 cm的肋間血管附近，于肋間注射0.375%羅哌卡因5 ml。操作完畢，施行麻醉誘導，注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，保證腦電雙頻指數在40～50。誘導結束，置入氣管導管，進行機械通氣，并注意血流動力學變化，維持血壓、心率穩定。直至術后患者完全清醒，拔出氣管插管，采用3 μg/kg舒芬太尼、2 μg/ml丙泊酚、2 mg維庫溴銨行麻醉維持，保證麻醉效果。一旦患者疼痛難忍，VAS評分超過4分，立即追加50 mg曲馬多予以鎮痛。

1.3單孔胸腔鏡下肺葉切除術 A組主操作口應選擇腋前線第5肋間，行4～5 cm切口，并放入切口保護套，不予以副操作孔。為探查腫物，需置入胸腔鏡、手術所需器械，檢查胸腔后，進行肺葉切除術及系統淋巴結清掃術，若胸腔徹底止血，可在切口處留置胸腔閉式引流管，引流胸腔內的空氣及積液，關閉胸腔，縫合皮膚。

1.4多孔胸腔鏡下肺葉切除術 若為兩孔法，B組主操作口應選擇腋前線第5肋間，約4 cm，行4～5 cm切口，腔鏡口應選擇腋中線第7肋間，約1 cm，操作器械及胸腔鏡均由主操作孔進入胸腔。若為三孔法，主操作口依舊選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度為5～7 cm，切口放置保護套，置入所需器械，觀察孔、副操作孔則位于腋中線第7或第8肋間、腋后線第8或第9肋間，切口長度均為2 cm，且分別置入Trocar或小保護套。確認無誤，按照檢查結果施行肺葉切除術、系統淋巴結清掃術，術后若無異常，于切口處放置胸腔閉式引流管，一旦患者出現疼痛反應，立即予以藥物止痛。

1.5圍術期指標 比較兩組手術時間、術中出血量及切口長度。

1.6血流動力學 利用心電監護儀測量兩組術前(T0)、給藥開始后(T1)、麻醉誘導后(T2)、氣管插管后(T3)及術畢(T4)血流動力學指標，包括MAP，SpO2。

1.7疼痛評分 術前(T0)、術后4 h(T5)、術后12 h(T6)、術后24 h(T7)及術后48 h(T8)采用視覺模擬評分表(VAS)〔6〕評估兩組疼痛程度，其中0分代表無痛，l～3分代表輕微疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表劇痛，分值與疼痛程度呈反比，分值越高疼痛程度越重。

1.8并發癥 比較兩組術后并發癥發生率，主要涉及切口感染、胸腔積液、皮下氣腫。

1.9淋巴結清掃情況 比較兩組術中淋巴結清掃情況，包括淋巴結清掃總數目及站數、病理陽性淋巴結數目及站數。

1.10統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組術中出血量無統計學意義(P>0.05)，但A組手術時間顯著高于B組(P<0.05)，切口長度顯著低于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組血流動力學比較 T0時，兩組MAP、SpO2無顯著差異(P>0.05)，T1～T4相較于T0時刻，兩組MAP、SpO2均顯著升高(P<0.05)，但組間仍無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3兩組疼痛評分比較 T0時，兩組VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，T5～T8時刻，相較于T0時兩組VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且T6～T8時刻隨著麻醉過后時間延長呈現上升趨勢，A組顯著低于B組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4兩組并發癥發生率比較 術后，A組并發癥發生率(8.51%，切口感染1例、胸腔積液2例、皮下氣腫1例)低于B組(25.00%，切口感染5例、胸腔積液4例、皮下氣腫3例)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.610,P=0.032)。

2.5兩組淋巴結清掃情況比較 兩組淋巴結清掃總數目及站數、病理陽性淋巴結數目及站數均無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組淋巴結清掃情況比較枚)

3 討 論

以三孔為主的多孔胸腔鏡手術屬于微創技術的主流及共識，而單孔胸腔鏡技術又被用于胸部疾病的臨床指導，能夠最大程度上減輕胸壁創傷，亦是胸外科微創技術的再次提升〔7，8〕。此外，術中麻醉方式尤為重要，椎旁阻滯麻醉是臨床常用麻醉方法，可有效減輕切口創面，對血流動力學影響較小，具備改善患者術后康復質量的能力〔9〕。另研究表明：羅哌卡因在肋間神經阻滯、胸椎旁神經阻滯中均能發揮良好作用〔10〕。不過，關于羅哌卡因椎旁阻滯對單孔腔鏡肺葉切除與全麻傳統多孔腔鏡肺葉切除臨床療效比較的相關文獻卻鮮少。

本研究結果與周斌等〔11〕研究結果相似。此外，有研究提到，單孔組所需器械均出入一孔，容易影響手術時間，但由于進一步減少手術切口，不僅存在審美上的優勢，還能緩解患者術后疼痛程度〔12〕。有研究表明，羅哌卡因作為長效的酰胺類局麻藥，對神經阻滯的麻醉效果確切，可控性較強〔13〕。另一方面，本研究結果與石岱旺等〔14〕研究結果相近，且研究提到，單孔組由于無觀察孔、輔助操作孔，手術胸壁損傷程度相對更輕，在術后恢復能力及疼痛程度方面更占優勢〔15〕。由此可見，兩組手術期間均無心臟負荷、血壓異常等現象，但單孔腔鏡肺葉切除相較于多孔腔鏡肺葉切除，手術切口更輕、數量更少，能夠降低肋間神經刺激，達到緩解術后疼痛的目的。

本研究與王坤等〔16〕研究結果類似。另研究表明：單孔胸腔鏡肺葉切除術創傷小，可以促進患者對化療的耐受性，提高患者術后生活質量，淋巴結清掃程度也能達到與傳統多孔手術相差無幾的水準〔17〕。由此可見，單孔腔鏡肺葉切除術能夠降低患者并發癥發生率，更有利于患者恢復，預后肯定。

綜上，椎旁阻滯對單孔腔鏡肺葉切除與全麻傳統多孔腔鏡肺葉切除相比，單孔創傷面積更小，對于局部神經的傷害更輕，可以緩解患者術后疼痛癥狀，有利于術后恢復。