早期滋養型腸內營養在神經外科中老年重癥患者中的臨床效果

萬燕 李子軼 馮霽 龔艷艷 李智欣

(南昌大學第二附屬醫院 1臨床營養科，江西 南昌 330006；2 NICU)

神經外科重癥患者術后或傷后應激期機體處于高分解、高代謝狀態,對營養的需求量高于正常人近40%，同時伴有不同程度的應激性高血糖、負氮平衡和胃腸功能改變〔1〕。目前國內外專家共識中均指出對神經外科重癥患者盡早給予合理的早期腸內營養支持，可以維護腸黏膜屏障功能，促進腸道功能恢復，減少腸道細菌和毒素易位，減輕患者代謝紊亂和臟器功能障礙，減少并發癥的發生率，從而縮短病程，改善患者預后，但早期腸內營養支持的使用劑量尚未達成臨床共識〔2,3〕。目前臨床上對神經外科重癥患者多給予標準量，但大劑量的腸內營養容易造成患者胃腸道不耐受，加劇外傷應激造成的血糖升高等，不利于患者的治療和康復〔4〕。特別對于中老年患者由于各項機體功能衰退，大量的營養支持還可能增加代謝負擔，加重炎癥反應，抑制細胞自噬現象，進而影響器官功能及全身情況〔5〕。近幾年基于人體具有應對應激早期急性損傷調節機制的低氮、低熱量、適度負氮平衡的理念在危重癥患者早期腸內營養管理中得到初步應用〔6〕。本文擬分析早期滋養型腸內營養支持對神經外科中老年重癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年3月術后或傷后24 h內入住南昌大學第二附屬醫院神經外科NICU救治的中老年重癥患者48例，采用隨機數字表法隨機分為早期滋養組與足量喂養組，每組24例。早期滋養組男15例，女9例，年齡46～77歲，平均(59.33±7.42)歲，格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分，平均(5.71±1.06)分，臨床診斷高血壓腦出血14例、腦挫裂傷2例、動脈瘤破裂伴蛛腔出血3例、腦室出血1例、腦梗死3例、顱內異物1例；足量喂養組男15例，女9例，年齡45～73歲，平均(60.13±6.15)歲，GCS評分3～8分，平均(6.08±1.31)分，臨床診斷高血壓腦出血13例、動脈瘤破裂伴蛛腔出血6例、腦挫裂傷3例、腦室出血1例、顱內異物1例。兩組臨床基線資料無明顯差異(P>0.05)，具有可性，本研究經我院醫學倫理委員會評審，患者家屬均知情并同意參與研究。入選標準：①年齡45～80歲；②患者監護人知情并同意參與研究；③ GCS評分3～8分；④無營養不良，體重指數>18.5 kg/m2；⑤生存期≥14 d。排除標準：①合并嚴重肝腎等重要臟器和內分泌疾病者；②既往有嚴重器質性疾病；③禁忌腸內營養支持者、血流動力學不穩定者、活動性消化道出血者；④心律嚴重失常者；⑤剔除生存期<14 d者。

1.2腸內早期營養支持方法 所有患者在常規治療的基礎上通過鼻胃營養管持續滴注短肽型腸內營養液(西安力邦臨床營養股份有限公司生產)進行腸內營養支持。患者入住NICU 24～48 h內給予早期腸內營養支持，按20～25 kCal/(kg·d)，蛋白質1.2～1.6 g/(kg·d)計算出每個患者的個體化標準劑量。早期滋養組行早期滋養型喂養：起始量均按10 ml/h持續滴入，之后每12 h增加10 ml劑量，到標準劑量的1/3后維持喂養至第6天，第7天開始每12 h增加10 ml劑量至標準劑量的全量。足量喂養組：起始量均按10 ml/h持續滴入，之后每12 h增加10 ml劑量至標準劑量的全量。兩組如果第8天不能達標準劑量全量給予補充腸外營養至標準劑量全量，腸內營養支持時間不少于14 d。腸內營養支持過程中幫助患者抬高床頭20～30°，以利于營養液排空，每6 h檢查胃內潴留量；營養液的輸注過程遵循量由少到多，速度由慢到快的原則，使用恒溫加熱器置于管周加溫營養液使其溫度保持在38～41℃，輸注營養液前后均使用30 ml溫開水沖洗管道，保持鼻胃營養管通暢等。

1.3觀察指標 觀察對比兩組胃腸耐受性、血糖代謝指標、生化指標、臨床相關指標、新發感染情況及GCS評分。胃腸道功能指標：7 d內患者胃食管反流、嘔吐、誤吸、 胃潴留、腹瀉、便秘、應激性胃炎、消化道出血的發生總次數或發生率(總次數=所有患者發生次數之和)。血糖代謝指標：7 d內4次/d使用血糖監測儀(德國羅氏314-40型血糖監測儀)檢測患者隨機血糖情況，對于血糖水平≥10.0 mmol/L的患者根據其血糖水平給予對應劑量的胰島素控制血糖，記錄血糖≥10.0 mmol/L的次數及胰島素使用總量。生化指標：患者入組時(T0)、第7天(T1)、第14天(T2)時的血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。臨床相關指標：患者NICU入住天數、呼吸機支持天數、總住院天數及住院期間病死率(將入院14 d后住院期間死亡或呼吸機長期支持且28 d內自動出院的患者列為住院期間病死)。新發感染率：肺部感染、泌尿系感染、切口感染的發生情況。出院時GCS評分：從肢體運動(1～6分)、語言反應(1～5分)及睜眼反應(1～4分)3個方面對患者進行評分，患者評分越高昏迷程度越輕，最高分15分表示正常，3～8分表示昏迷。

1.4統計學處理 使用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組7 d內胃腸道耐受性比較 兩組7 d內嘔吐、誤吸、便秘、消化道出血及應激性胃炎發生總次數/人次比較無明顯差異(P>0.05)，早期滋養組胃食管反流、胃潴留及腹瀉總次數顯著低于足量喂養組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組7 d內胃腸道耐受性比較(n,n=24)

2.2兩組7 d內血糖≥10.0 mmol/L的次數及胰島素使用總量比較 早期滋養組7 d內血糖≥10.0 mmol/L的次數〔11.76%(79/672)〕及胰島素使用總量(302 U)少于足量喂養組〔22.17%(149/672)，445.5 U〕，差異有統計學意義(χ2=5.615，P=0.005;t=56.354，P=0.021)。

2.3兩組14 d內TP、ALB、PA水平比較 兩組TP水平在14 d內顯著升高，各時間點組間比較無明顯差異(P>0.05)；兩組各時間點ALB水平組內及組間無明顯差異(P>0.05)；兩組PA水平組內比較均差異明顯(P<0.05)，組間比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點TP、ALB、PA水平比較

2.4兩組臨床相關指標比較 早期滋養組呼吸機支持天數、NICU住院天數顯著短于足量喂養組(P<0.05)，兩組總住院天數及病死率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組臨床相關指標比較

2.5兩組住院期間新發感染發生率及出院時GCS評分比較 早期滋養組與足量喂養組住院期間新發感染發生率〔13例(54.17%)、14例(58.33%)〕及出院時GCS評分〔(9.75±2.32)、(9.17±2.18)分〕比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

神經外科重癥患者術后或傷后急性應激期機體處于高分解、高代謝狀態,這種高代謝狀態的程度與損傷及功能障礙的嚴重程度有關,全身性的分解代謝增加,產生高糖血癥、蛋白消耗及能量需求增加,尤其是中老年患者由于各項機體功能的衰退，如不及時補充營養,體內儲存的能量勢必會耗竭,造成營養不良、體重下降、免疫力下降、傷口愈合時間延長等,且容易導致感染的發生,從而導致患者死亡〔7，8〕。國外研究顯示〔9〕，重癥患者在接受腸內營養3 d后，高達30.5%患者會出現喂養不耐受的現象，表現出腹痛、腹脹、腹瀉、反流、嘔吐等癥狀，迫使腸內營養暫停或中止。因此安全而合理的營養支持是至關重要的。許多研究結果表明,在神經外科重癥患者早期治療原發病的同時進行積極、合理的營養支持治療,不僅可以改善全身代謝狀況,使體內蛋白保持一定水平,還可以改善負氮平衡,提高機體的細胞免疫功能〔10～12〕。同時可以保護胃黏膜正常的結構和功能,增強機體抵抗力,減少并發癥的發生。腸內營養是經胃腸道提供機體代謝所需的各種代謝物質，不僅可以提供腸道營養，還能起到免疫刺激的作用，促進機體恢復〔13〕。當腸內營養為10～30 kCal/h時足以預防腸黏膜萎縮，具有滋養腸黏膜的作用。早期腸內營養支持對重癥患者的效果顯著，但神經外科中老年重癥患者因自身機體狀態的因素，如何使用劑量效果更為顯著一直未有定論。Rice等〔14〕最早研究發現給予急性肺損傷患者低劑量早期腸內營養相比標準計量可顯著提升患者胃腸道耐受性。我國黎介壽院士在2014年指出對危重癥患者給予早期腸內營養不能單純追求熱卡指標和正氮平衡，而應重視如何提高其在胃腸耐受性及滋養人體腸道共生細菌方面的作用〔15〕。近幾年包龍等〔16〕、尹立國等〔17〕、孫波等〔18〕、鄭燕等〔19〕研究不同劑量早期腸內營養對重癥患者的影響均顯示早期持續性小劑量比標準劑量能更好減少腸內營養不耐受、控制血糖，降低并發癥的發生率。

本研究顯示早期滋養型喂養與足量喂養患者7 d內嘔吐、誤吸、便秘、消化道出血及應激性胃炎發生總次數/人次比較無明顯差異，但早期滋養組胃食管反流、胃潴留及腹瀉總次數顯著低于足量喂養組。其原因可能是患者在急性應激期存在不同程度的急性胃腸功能障礙，同時中老年患者自身胃腸道功能變弱，對腸內營養的耐受性變差，大劑量給予腸內營養在患者胃腸道功能存在障礙的情況下，胃腸道蠕動不充分，更容易造成胃食管反流、胃潴留與腹瀉的發生〔20〕。滋養型腸內營養給予小劑量腸內營養可以減少或避免對胃腸道的強烈刺激，更有利于腸道功能的恢復和營養吸收。

下丘腦-垂體-腎上腺軸調節功能的障礙，使患者出現血糖過高，而腦外傷引起的腦出血和水腫使腦中線結構受壓，加重了下丘腦及垂體前葉的功能障礙，使機體血糖調節功能紊亂狀態進一步加重〔21〕。這是因為重癥患者在創傷性應激下處于高代謝、高分解狀態，下丘腦-垂體-腎上腺軸調節功能的障礙，容易出現應激性血糖升高，而大劑量腸內營養在滿足患者能量需求的同時也會為高代謝提供更多的營養物，更容易加重胰島素抵抗，造成血糖的波動和升高〔22〕。而滋養型腸內營養既能為患者提供機體適當的能量，又可以減少血糖造成的波動，說明神經外科中老年重癥患者進行早期滋養型腸內營養治療安全可行。

早期滋養型腸內營養支持的目的是在降低患者胃腸道反應及血糖波動等不良反應的情況下為患者機體提供代謝所需的營養，促進機體恢復。血液中的TP、 ALB水平可以用于監測機體營養狀態，PA又稱轉甲狀腺素蛋白，通過其血液濃度水平可以在一定程度上反映蛋白質營養情況〔23〕。本研究結果說明神經外科中老年重癥患者進行早期滋養型腸內營養治療是有效的，相比于足量喂養，滋養型喂養不會造成患者蛋白質缺失及營養不良。其原因可能為兩組的劑量差異，差異時間較短，同時人體具有應激早期急性損傷調節機制，在急性損傷的早期(5～7 d)人體的能量及蛋白質儲備能夠為自身提供營養物質，因此短時間的小劑量不會較大影響患者營養狀況。

本研究結果還提示早期滋養型腸內營養支持有利于患者恢復，減少呼吸機支持天數、NICU住院天數，降低患者的治療費用。

綜上，對于神經外科中老年重癥患者給予早期滋養型腸內營養支持，能減少患者胃腸道不耐受，有利于血糖控制，能縮短患者呼吸機支持天數、NICU住院時間，安全有效。