急診老年危重癥患者死亡預(yù)測中NEWS聯(lián)合動脈血乳酸的價值

王冬英 干浩慶 胡曉燕

(紹興文理學(xué)院附屬第二醫(yī)院(紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院)急診科，浙江 紹興 312000)

急診中危重癥患者多為老年患者，多由病情突然加重或發(fā)生不可控病變，病情重且發(fā)展快，為早期診斷造成困難，因此急診醫(yī)生需要具有早期識別病情的能力，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)，同時能有效評估預(yù)后，為及時挽救患者生命提供正確指導(dǎo)〔1〕。國家早期預(yù)警評分(NEWS)簡單易行，可在短時間內(nèi)獲得患者相關(guān)臨床資料，采用加權(quán)法，提前預(yù)設(shè)多個生理指標(biāo)，根據(jù)檢測數(shù)據(jù)跟正常值的偏差程度計算得分，同時根據(jù)患者是否需要進(jìn)行吸氧計算分?jǐn)?shù)，得出最終分?jǐn)?shù)，以此評價患者病情的嚴(yán)重程度，并判斷患者是否需要加強監(jiān)護，改善患者預(yù)后〔2〕。機體在進(jìn)行無氧代謝中會產(chǎn)生乳酸，在肝臟沒有受損的前提下，動脈血乳酸含量越高，說明組織缺氧越嚴(yán)重，因此動脈血乳酸可作為評估患者病情的常用檢測指標(biāo)〔3〕。本研究通過計算急診老年危重癥患者NEWS評分，檢測動脈血乳酸的表達(dá)水平，旨在為患者死亡結(jié)局提供預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月至2020年1月紹興文理學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科收治的老年危重癥患者800例，按照患者預(yù)后分為存活組(n=607)和死亡組(n=193)。本研究已提交至醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，并在開展之前獲得批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床常見急危重癥診斷與處理》〔4〕中危重病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)住院時間>24 h者等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)入急診危重科室時間短于6 h者；(2)家屬或本人放棄治療者；(3)臨床資料丟失、損壞等影響研究結(jié)果者等。兩組基礎(chǔ)資料無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較〔n(%)〕

1.2臨床資料收集 (1)基礎(chǔ)資料：記錄所有患者一般資料，主要包括性別、年齡、疾病類型(心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病)等。(2)NEWS評分〔5〕：對所有患者進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護，通過顯示器記錄血氧飽和度、體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識水平〔采用快速意識狀態(tài)評分系統(tǒng)(AVPU)〔6〕評價，A為清醒，V為是否能進(jìn)行語言應(yīng)答，P為是否對疼痛刺激產(chǎn)生反應(yīng)，U為無反應(yīng)〕、有無吸氧等資料，計算NEWS評分(評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表2)。(3)動脈血乳酸檢測：抽取所有患者動脈血0.5 ml，置于抗凝管中，采用動脈血氣分析儀(儀器：ABL800 FLEX)測定動脈血乳酸含量。(4)隨訪：詢問患者及其家屬聯(lián)系方式，通過電話對所有患者進(jìn)行為期30 d的隨訪，對急救預(yù)后做出判斷。(5)Logistic多因素分析：將急診老年危重癥患者預(yù)后作為因變量，以NEWS評分和動脈血乳酸水平作為自變量，分析急診老年危重癥患者死亡的危險因素。(6)受試者工作特征(ROC)曲線建立：繪制NEWS評分、動脈血乳酸檢測和兩者聯(lián)合檢測的ROC曲線，計算各監(jiān)測指標(biāo)的曲線下面積(AUC)、95%CI、靈敏度和特異度。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及Logistic分析ROC曲線分析預(yù)測價值，獲取AUC、置信區(qū)間、敏感度、特異度。

表2 NEWS評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1兩組NEWS評分和動脈血乳酸水平比較 死亡組NEWS評分〔(8.45±2.52)分〕和動脈血乳酸水平〔(3.56±0.91)mmol/L〕均高于存活組〔(5.22±1.31)分、(1.67±0.52)mmol/L〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.230、35.957，均P=0.000)。

2.2急診老年危重癥患者死亡的危險因素分析 將急診老年危重癥患者預(yù)后作為因變量，以NEWS評分和動脈血乳酸水平作為自變量，經(jīng)Logistic多因素分析得出，NEWS評分和動脈血乳酸水平均為急診老年危重癥患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 急診老年危重癥患者死亡的危險因素分析

2.3ROC曲線分析 以死亡組指標(biāo)作為陽性樣本，以生存組指標(biāo)作為陰性樣本，繪制各指標(biāo)預(yù)測急診老年危重癥患者死亡情況的ROC曲線，結(jié)果顯示，NEWS評分、動脈血乳酸水平和兩者聯(lián)合預(yù)測急診老年危重癥患者死亡情況。見表4、圖1。

表4 NEWS評分、動脈血乳酸水平對急診老年危重癥患者死亡情況的預(yù)測價值

圖1 NEWS評分、動脈血乳酸水平及二者聯(lián)合預(yù)測急診老年危重癥患者死亡的ROC曲線

3 討 論

近年來我國醫(yī)療條件逐漸完善，因此現(xiàn)在正處于老齡化社會，急診老年患者日漸增多〔7，8〕。但是老年人群因其自身身體素質(zhì)較弱，且多合并長期慢性基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，因此急診老年患者病情更為復(fù)雜，雖然不同系統(tǒng)疾病的臨床癥狀和體征變化較大，但臨床缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時急診醫(yī)師每天救治老年危重患者數(shù)量較大，工作繁忙，因此臨床亟需一套標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)測手段，幫助醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地評估患者病情變化，并按照病情嚴(yán)重程度對預(yù)后做出判斷，以便及時為不同危重癥患者進(jìn)行針對且有效的治療，減少急診救治過程中的不確定性，降低患者死亡風(fēng)險〔9，10〕。

NEWS最早由英國Morgan提出，當(dāng)時研究人員將其命名為早期預(yù)警評分，之后經(jīng)過更多的臨床研究和量表改進(jìn)，英國皇家醫(yī)師學(xué)院正式制定了NEWS系統(tǒng)，并在醫(yī)院開始推廣應(yīng)用〔11，12〕。NEWS系統(tǒng)優(yōu)勢主要在于簡便易行，可通過床旁監(jiān)測快速獲得系統(tǒng)所需數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確識別潛在病變危險〔13，14〕。曾芬蓮等〔15〕選取461例顱腦損傷患者，經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，較其他預(yù)警評分，NEWS可更準(zhǔn)確地反映患者的實際病情。本研究結(jié)果顯示，NEWS為急診老年危重癥患者死亡的危險因素。但NEWS系統(tǒng)也存在不足之處，多項臨床研究〔16，17〕表明，NEWS系統(tǒng)在心肌梗死、消化道出血等疾病中特異性和敏感性較低，影響使用價值。本研究ROC曲線結(jié)果與Mitsunaga等〔18〕研究結(jié)果一致。

動脈血乳酸水平變化可反映機體細(xì)胞代謝水平及組織灌注情況，多在機體進(jìn)行無氧運動時產(chǎn)生〔19〕。同理，老年危重癥患者多存在組織缺氧和供血不足等現(xiàn)象，機體內(nèi)糖酵解過程加快，進(jìn)而使動脈血乳酸含量快速增加，肝臟負(fù)荷過重，則會造成乳酸明顯含量升高，以此評估患者病情變化〔20～22〕。本研究結(jié)果表明動脈血乳酸水平可對急診老年危重癥患者病情變化和預(yù)后做出有效判斷。因為NEWS在實際臨床應(yīng)用中受個別疾病影響，預(yù)測價值相應(yīng)降低，因此本研究將其聯(lián)合動脈血乳酸水平進(jìn)行預(yù)測，ROC曲線結(jié)果顯示，可明顯提高預(yù)測價值。

綜上，在預(yù)測急診老年危重癥患者預(yù)后方面，NEWS聯(lián)合動脈血乳酸檢測具有較高的臨床價值。但是本研究存在不足，本研究為單中心研究，代表患者人群有限，樣本量較小，因此需要多中心、大樣本的研究加以佐證。