自立支援老年照護新模式在養老機構老年癡呆患者中的應用

黃小瓊 屈劍鋒 陳仰昆 吳笑君 張凱航 周柯 陳麗靜 韋芳 翁漢育

(1東莞市人民醫院神經內科，廣東 東莞 523059；2東莞市東坑醫院護理部)

癡呆不僅嚴重影響患者日常生活自理能力(ADL)，而且是老年人繼心臟病、腫瘤、腦卒中之后的第四位致死原因〔1〕。隨著我國老年人口的上升，老年癡呆患者的人數也不斷增加〔2〕，無疑給患者家庭及整個社會、醫療、經濟帶來了極大的負擔。目前，國內老年癡呆患者的居家和機構照顧體系尚未完善，養老機構缺失老年癡呆患者的照護標準，易形成全包式甚至病態照顧〔3,4〕，對老年癡呆患者病情、康復及自理產生較大影響。自立支援理念源于日本長期照護領域，是指通過多學科團隊合作，以人為中心，鼓勵老年人在可動范圍內，挖掘潛在機能并利用現有能力完成日常起居〔5〕。目前，自立支援在國內老年人照顧領域暫未見完善的相關構建及研究。本研究探討自立支援老年照護新模式在養老機構老年癡呆的應用效果。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取東莞市東坑醫院護理院2020年8月入住大于1個月的老年癡呆患者為本次研究對象。納入標準：①65歲及以上；②根據美國精神疾病診斷與統計手冊修訂版第四版標準(DSM-Ⅳ-R)存在記憶力減退、其他認知能力減退、認知衰退足以影響認知功能及日常生活。排除標準：①合并嚴重心肺疾病；②意識障礙、譫妄等導致癡呆癥狀；③不配合本次研究調查。采用隨機對照研究，將入選120例老年癡呆患者按照臨床癡呆評分(CDR)進行分層分組設計，輕中度80例，重度40例。其中，2例患者因資料不全剔除研究，60例進入實驗組，58例進入對照組，兩組資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較〔n(%)〕

1.2干預方法 對照組應用常規照護模式。由機構照護人員給予生活性照護、安全性照護、陪伴和娛樂照護。其中，生活性照護包括進食、排泄、清潔、活動等，安全性照護包括預防跌倒、走失等。干預時間為6個月，每名養老機構照護人員照護6～8例老年癡呆患者。實驗組應用自立支援老年癡呆照護新模式。在常規照護的基礎之上，按照老年癡呆患者的個體性、介護等級評定，結合自立支援制定照護計劃，同時根據患者自立情況進行照護計劃的動態調整，具體實施如下。(1)自立支援三階段照護：①第一階段照護主要增強老年癡呆患者的個人殘存能力。例如老年癡呆患者受到疾病或者事故的影響，導致無法正常使用右手時，則重點對患者實施左手靈活度、左手替代部分功能的鍛煉。②第二階段照護主要發揮老年癡呆患者的環境力量作為補充。例如老年癡呆患者受到肢體偏癱的影響，導致手部的靈活度下降、無法自行完成系扣子等日常生活行為時，則考慮改變為按扣樣式、改用魔術貼粘塊等簡單操作。③第三階段照護主要改造老年癡呆患者的生活環境。例如老年癡呆患者在單純開發自身殘存能力(第一階段)、發揮環境力量(第二階段)之后，仍然不能完全解決問題，則考慮對患者生活環境進行大范圍改造，包括使用輪椅也可自由出入各個房間、自行拿取物品等無障礙住宅改造。(2)自立支援基礎四大核心照護：①每日飲水1 500 ml及以上。②每日食物1 500 kCal熱量及以上，保持日常的食物，同時落實預防誤吸措施。③排泄最終是摘掉紙尿褲、自立排泄、達到每1～3 d大便1次，同時落實排泄的4個戰略，分別為水分干預、終止瀉藥、步行練習、廁所內排泄。④每日運動30 min及以上，運動項目為步行。(3)自立支援6大類型照護：①認知力衰退型主要表現為容易迷路或者走失、記憶力下降、時間和地點定向力下降、執行和理解能力下降。照護內容主要為對老年癡呆患者進行語言、記憶、思維、認知、定位的益智訓練，1次/d，30 min/次。同時采取設置房前粘貼患者自行制作的手工圖案、廁所門前粘貼馬桶圖案等常用地區特殊標志設定。②身體不適型主要表現為興奮、躁動、走來走去等行為活動。照護內容主要根據基礎四大核心執行。③環境不適型主要表現為排斥、抗拒不熟悉的環境和人。照護內容主要為與老年癡呆患者進行親切互動和有效溝通、擺放患者常用和記憶深刻的物品、使用物品或照片等講述激勵事件、保持用物與常居住臥房或居家環境一致。④矛盾型主要表現為情緒不穩定、容易激惹或低落，甚至出現被害妄想、異食癖、玩弄便等，部分表現為攻擊性行為和角色紊亂。照護內容主要對老年癡呆患者的現實自我形象進行重新挖掘和修正、塑造角色、營造人際關系、消除矛盾。⑤游離型主要表現為抑郁、自言自語、不吃不喝、不接受現實刺激而自我封閉。照護內容主要對老年癡呆患者進行適當刺激和愛撫、恢復現實感覺。⑥回歸型主要表現為定向力障礙、徘徊、回歸到過去。照護內容主要為與過去交往、減少不必要的藥物。

1.3評價指標 分別在老年癡呆患者干預的0個月(基線)、3個月、6個月，進行干預效果相關指標評價并記錄臥床情況，具體評價方法如下。(1)功能獨立性評定(FIM)量表〔6〕分為自我料理、括約肌控制、轉移能力等6個維度，共18個條目，各條目1～7分，總分18～126分，評分越高表示功能及獨立生活活動自理能力越強。(2)ADL量表〔7〕共10個條目，其中2個條目為0～5分，6個條目0～10分、2個條目0～15分，總分0～100分，評分越高表示ADL強。(3)老年癡呆生活質量量表(QOL-AD)〔8〕：量表內容包括記憶、身體健康狀況、精力等13個項目，各項目評分1～4分，總分為13個項目評分之和，總分1～52分，評分越高表示老年癡呆生活質量越好。(4)Zarit照顧者負擔量表(ZBI)〔9〕包括健康情況、精神狀態、經濟等4個維度，共22個條目，各條目0～4分，總分0～88分，評分越高表示照顧者負擔越重。(5)臨床癡呆評分(CDR)〔10〕包括記憶、定向力、判斷與解決問題的能力等6個項目，各項目評分不疊加，根據總的評分標準將6項評分綜合成一個總分，0分表示正常、0.5分表示可疑、1分表示輕度、2分表示中度、3分表示重度，評分越高表示認知受損程度越嚴重。(6)簡易精神狀況檢查量表(MMSE)〔11〕包括定向力(0～10分)、記憶力(0～3分)、注意力和計算力(0～5分)、回憶能力(0～3分)、語言能力(0～9分)5個項目，共11個條目，總分0～30分，評分越低表示癡呆程度越嚴重。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確性檢驗、t檢驗、Mann-WhiteneyU秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組FIM評分比較 兩組干預3、6個月自理能力評分、干預6個月行走評分有統計學差異(P<0.05)。見表2。

2.2兩組ADL、QOL-AD、ZBI、CDR、MMSE評分和臥床情況比較 兩組干預3、6個月ADL評分、QOL-AD評分、臥床率有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組FIM評分比較〔M(Q1～Q3)〕

表3 兩組ADL、QOL-AD、ZBI、CDR、MMSE評分和臥床情況比較〔M(Q1～Q3)，分〕

3 討 論

本研究說明相較于常規照護模式，自立支援老年照護新模式的應用效果更好，可有效改善養老機構老年癡呆患者的功能及獨立生活活動自理能力。這與相關報道結果一致〔12〕。主要原因分析：自立支援老年照護新模式可幫助老年癡呆患者在熟悉的生活環境下，根據自身能力來實現生活自理，提高日常生活活動能力。其中，三階段照護和六大類型照護中一系列針對環境的照護措施，符合患者的生理、心理特征及行為特征，可充分滿足養老機構老年癡呆患者的環境需求。如通過改變扣子樣式、常用地區特殊標志設定、擺放常用物品、與常居住我方環境用物一致等環境改善措施，可增加患者對養老機構整體環境的親切感，提高患者對內部居住環境的識別與導向性，引發患者對居住臥房環境的熟悉感。這就有助于促使患者在熟悉環境下，更有信心地運用自身能力，主動進行自我料理、括約肌控制等運動，積極主動地進行交流、社交、轉移等活動，從而顯著改善養老機構老年癡呆患者ADL。

本研究說明相較于常規照護模式，自立支援老年照護新模式的應用效果更好，可有效提高養老機構老年癡呆患者的ADL及生活質量。這與相關報道結果一致〔13,14〕。主要原因分析：自立支援老年照護新模式可充分發掘并最大限度發揮老年癡呆患者的潛在功能，激發患者的自理意識，提高ADL及生活質量。其中，三階段照護中手部功能鍛煉等一系列針對機體潛能的照護措施，可增強養老機構老年癡呆患者的自理意識，使患者意識導致自身有能力完成或做好一些日常生活行為，從而顯著提高患者ADL。四大核心照護中飲食、排泄等一系列針對患者功能及情感的照護措施，可在滿足養老機構老年患者生存及安全感需求的同時，增強患者的歸屬感和自尊，進而改善記憶、精力等潛在功能，顯著提高患者生活質量。

本研究說明相較于常規照護模式，自立支援老年照護新模式的應用效果更好，可有效減少養老機構老年癡呆患者臥床。這與相關報道結果一致〔15〕。主要原因分析：自立支援老年照護新模式可有效幫助老年癡呆患者改善失能狀態，或者防止失能狀態進一步惡化，使患者維持或者恢復身體功能，減少日間不必要臥床或長期臥床。其中，三階段照護和六大類型照護中住宅改造、益智訓練等一系列針對功能障礙的照護措施，可為養老機構老年癡呆患者的日常活動提供輔助，促進患者行走等身體功能恢復的同時，積極引導患者下床活動及走出臥室，從而增加患者的社會支持及與他人的交流，顯著減少養老機構老年癡呆患者臥床。