上尿路尿路上皮癌患者術后發生膀胱癌的危險因素分析

苗培培 陳 路 吳 婷 肖 瑤 李運芳

上尿路尿路上皮癌(UTUC)主要指發生于腎盂及輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，臨床發病率較低，僅占尿路上皮癌的5%～10%[1]。目前，腎輸尿管全長切除術加膀胱袖狀切除術是臨床治療UTUC的金標準，可有效切除病變組織，改善患者生活質量[2]。但臨床長期隨訪發現，UTUC術后仍存在少部分患者繼發膀胱癌，不僅增加患者痛苦及治療費用，而且存在膀胱根治性切除風險[3]。而臨床對于UTUC患者術后膀胱癌發生的高危因素尚無統一意見，若能早期明確并予以針對性干預，則有助于降低膀胱癌發生風險，保障手術治療效果。鑒于此，本研究旨在分析UTUC患者術后膀胱癌發生的危險因素，為臨床預防膀胱癌的發生提供重要參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2019年5月我院收治的89例UTUC患者的臨床資料。男性52例，女性37例；年齡49～81歲，平均年齡(67.25±4.51)歲；體質量指數18～29 kg/m2，平均體質量指數(24.13±1.28)kg/m2；腫瘤位置：61例左側，28例右側；腫瘤類型：59例單發，30例多發；腫瘤部位：48例腎盂，41例輸尿管。納入標準：均經泌尿CT檢查發現腎盂或輸尿管占位；存在血尿、腰痛等癥狀；經術后病理證實為UTUC；患者及家屬知情同意。排除標準：伴有遠處轉移；臨床資料不完整；病理診斷為尿路上皮癌。

1.2 方法

2組均行開放或腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術加膀胱袖狀切除術治療，術后均指導患者前兩年每3個月復查一次膀胱鏡、泌尿系統超聲、CT及MRI，第3年開始可6個月復查一次，之后每年復查一次即可。通過電話、門診復診等方式對患者進行長期隨訪，最長隨訪2年，隨訪內容為患者生存情況，記錄術后膀胱癌發生情況，并根據術后是否發生膀胱癌分為膀胱癌組及無膀胱癌組。詳細統計2組年齡、性別、體質量指數、手術類型、腫瘤位置等一系列臨床資料，先進行單因素分析，之后將具有統計學差異的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸篩選變量，最終獲取UTUC術后發生膀胱癌的獨立影響因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術后膀胱癌發生率

89例UTUC患者，手術治療后26例發生膀胱癌，術后膀胱癌發生率為29.21%(26/89)。

2.2 影響UTUC術后發生膀胱癌的危險因素分析

2組性別、年齡、病理分級、腫瘤部位、腫瘤類型、手術類型、腫瘤位置、體質量指數、腫瘤直徑及淋巴結陽性情況相比，差異無統計學意義(P>0.05)；膀胱癌組腫瘤分期、術前輸尿管鏡檢術、術前有膀胱癌史情況與無膀胱癌組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響UTUC術后發生膀胱癌的危險因素分析

2.3 影響UTUC術后發生膀胱癌的多因素分析

腫瘤分期T2-4、術前行輸尿管鏡檢術、術前有膀胱癌史是影響UTUC術后發生膀胱癌的高危因素(P<0.05，且OR>1)。見表2。

表2 影響UTUC術后發生膀胱癌的多因素分析

3 討論

人體泌尿系統是由特殊的上皮細胞組成，腎盂、輸尿管及膀胱黏膜等均由這種特殊的移行上皮組成，一旦發生癌變，則會引起血尿等癥狀，且隨著病情進展，癌細胞可沿著上皮擴展浸潤腎實質及周圍結構，并能沿淋巴及血行擴散，從而威脅患者生命[4]。腎輸尿管全長切除術加膀胱袖狀切除術是臨床治療UTUC的首選術式，可依據患者情況選取開放或腹腔鏡手術，可通過切除病變組織阻止惡性腫瘤進展，改善患者預后[5]。但術后存在較高膀胱癌發生風險，這不僅增加患者心理及經濟負擔，更降低術后生存質量，且術后發生膀胱癌存在UTUC特征，不同于原發性膀胱癌[6-7]。因此，準確掌握UTUC術后發生膀胱癌的危險因素，對臨床干預措施的制定尤為重要。

目前，臨床對于術后發生膀胱癌的危險因素尚無統一定論，楊棟等[8]研究認為腫瘤分期、術前有膀胱癌史與其發病關系密切。本研究中多因素分析顯示，腫瘤分期T2-4、術前行輸尿管鏡檢術、術前有膀胱癌史是影響UTUC術后發生膀胱癌的高危因素，與上述研究較為類似。分析原因如下：(1)腫瘤高分期則提示腫瘤細胞侵襲范圍越廣，腫瘤細胞易于鄰近組織等深處潛伏，導致術后再發風險高[9]。(2)術前行輸尿管鏡檢術也是誘發術后膀胱癌的重要危險因素。輸尿管鏡檢術為診療上尿路腫瘤的重要手段，在輸尿管操作及灌洗過程中，腫瘤細胞會發生脫落，并隨著尿流方向進膀胱腔內，也可能腫瘤細胞分離后再次獲得更新能力，細胞克隆的同時不斷向周邊擴張、蔓延，最后于膀胱位置大量增殖，導致膀胱癌的發生。因此，輸尿管鏡檢術雖具有較多優點，但無需對所有疑似患者均進行輸尿管檢查術，當傳統影像學檢查后尚存疑慮時再行檢查，以降低術后膀胱癌風險。(3)術前有膀胱癌史也是重要高危因素。膀胱部分本身即存在惡性病變，即使清除后，受腫瘤細胞順尿流方向種植等因素影響，再發風險也遠高于未伴隨患者。此外，臨床有研究認為腫瘤位置、腫瘤直徑、病理分級等也與術后發生膀胱癌存在密切關系[10]。但本研究中分析發現該類因素與術后發生膀胱癌無明顯相關性，后續仍需進行大規模、多中心、高質量的前瞻性研究，以進一步明確UTUC術后發生膀胱癌的獨立危險因素。

綜上所述，腫瘤高分期、術前行輸尿管鏡檢術、術前有膀胱癌史是影響UTUC術后發生膀胱癌的高危因素，臨床應重點關注該類群體，針對性開展治療方案，并密切隨訪，以減少術后膀胱癌發生。