一例眩暈患者的診療及思考

桂青 程瑞杰

關鍵詞 眩暈；頭暈；前庭神經炎；前庭周圍性眩暈

中圖分類號：R742 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）04-0038-03

Diagnosis， treatment and thinking of a patient with vertigo

GUI Qing， CHENG Ruijie

（Department of General medicine， Shanghai General Hospital， Shanghai 200080， China）

KEY WORDS vertigo； dizziness； vestibular neuritis； peripheral vestibular vertigo

前庭神經炎（vestibular neuritis，VN）是指一側前庭神經急性損害后出現的，臨床表現為急性、持續性眩暈，伴惡心、嘔吐和不穩，易向患側傾倒等癥狀的一種臨床急性前庭綜合征[1]。該病在急性期可對患者造成極大的困擾，嚴重影響其生活及工作。有數據顯示，VN是臨床常見的周圍性眩暈類型，在眩暈門診就診者中可占8%，僅次于良性陣發性位置性眩暈及梅尼埃病[2]。由于眩暈/頭暈為臨床癥狀，所包含的病因眾多，疾病涉及多個傳統學科，全科醫師的知識結構難以涵蓋眩暈相關的各學科內容，致使基層醫院雖常會接診以頭暈或眩暈為主訴的患者，但因全科醫生對該病的認識不足，加之其診斷治療尚缺乏明確統一的標準，故此類病例不僅易被漏診或誤診，而且易造成不準確的轉診，導致患者在多科室間輾轉，延誤了治療的最佳時機[3]。有研究報道，即使經正規治療，患者前庭功能的恢復效果仍欠理想。因此，發揮基層全科醫生持續性照顧的優勢，加深學科融合，加強社區醫療建設，包括協助患者在家庭或社區醫院進行前庭功能康復，有助于為VN患者的精準診療提供支撐[4]。本文通過對1例以眩暈為主要表現的VN病例進行深入探討，旨在提高醫務人員對該疾病的認識，減少誤診和漏診，同時對社區相關病例治療及管理提供啟發。

患者女，60歲。主因突發頭暈伴惡心、視物旋轉4 h就診。患者發病當日晨起后突發頭暈，伴惡心、視物旋轉，行走、站立不穩，靜臥休息后癥狀不緩解，病程中無聽力下降、耳鳴、耳悶脹感，無心慌、胸悶、一過性黑矇，無頭痛、肢體無力、感覺及運動障礙等不適。否認既往類似發作史，近期無上呼吸道感染病史，既往無頭部外傷和特殊藥物應用史。長期頸肩痛史，曾就診某三甲醫院，診斷為“頸椎病”，未正規治療。否認高血壓、糖尿病等慢性疾病史，否認煙酒等不良嗜好，近期精神、睡眠、飲食均可。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓144/75 mmHg，身高161 cm，體重51 kg，BMI 19.7 kg/m2，神志清楚，言語清晰，查體合作，對答切題。心肺腹查體無異常體征。雙眼視力、視野粗測正常；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼球各方向運動正常，未引出復視，朝向右側自發性水平性眼震（+）。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。雙耳聽力粗測正常，氣導>骨導，Weber試驗居中。雙側額紋、鼻唇溝紋正常對稱，伸舌居中，雙側軟腭上抬可，咽反射存在，懸雍垂居中。頸軟無抵抗，腦膜刺激征陰性。四肢肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

血常規：血白細胞計數10.47×109/L；中性粒細胞比值89.4%；其余血常規指標未見異常。超敏C反應蛋白：0.5 mg/L。血脂系列：高密度脂蛋白膽固醇1.87 mmol/L，血清三酰甘油0.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.75 mmol/L，血清總膽固醇6.83 mmol/L。

心電圖：竇性心動過緩。頭顱MRI平掃未見異常。頭顱高分辨率血管MRI平掃未見異常征象。頸椎MRI平掃：頸椎退行性變，C2/3椎間盤略向后突出，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤膨出，繼發C4/5、C5/6、C6/7椎間盤水平椎管狹窄。腹部+頸部血管多普勒超聲未見異常。Dix-Hallpike試驗、仰臥位翻滾試驗：陰性。純音聽閾檢測提示左側高頻聽力下降。

診斷[3，5]：①前庭神經炎。診斷依據：（1）急性、首次、持續性眩暈發作，伴惡心、嘔吐和姿勢不穩；（2）無聽力下降及其他局灶性神經系統癥狀和體征；（3）單向水平的自發性眼震；（4）根據臨床資料，除外中樞性眩暈、良性位置性眩暈等其他疾病。②頸椎病，診斷依據：患者長期頸肩酸痛，根據頸椎MRI可以診斷。③高脂血癥，診斷依據：根據血脂結果可以診斷。

鑒別診斷[6-7]：①中樞性眩暈：小腦或腦干的病變如出血、梗死、腫瘤、感染等，椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發作及顱頸交界區畸形均可表現為眩暈。但病程中患者無發熱、頭痛、聽力下降、耳鳴、肢體無力等中樞神經系統損害癥狀，查體未見神經系統局灶性損害體征，頭顱MRI、頭顱MRA檢查未見異常，該診斷暫不考慮。②良性發作性位置性眩暈：主要癥狀是頭位相對于重力方向改變而誘發的突發眩暈，通常為短暫發作（≤1 min），短暫發作間期無癥狀，可以使用物理診斷手法（如Dix-Hallpike試驗、仰臥位翻滾試驗）觀察產生的特征性眼球震顫。該患者癥狀持續時間較長，DixHallpike試驗、仰臥位翻滾試驗均為陰性，故不支持此診斷。③梅尼埃病：梅尼埃病以復發性眩暈、波動性聽力喪失、耳鳴和耳悶脹感為特征的內耳疾病出現波動性聽力喪失，患者為老年女性，出現眩暈伴惡心、嘔吐等自主神經紊亂癥狀，但該患者無聽力下降等伴隨癥狀，且為急性首次起病，診斷依據不足。④前庭性偏頭痛：最新版診斷標準如下[8]：A為至少5次發作滿足標準C和D；B為無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現病史或既往史；C為中度或重度的前庭癥狀，癥狀持續5 min～2 h；D為至少50%的發作與下列3項偏頭痛特征中的至少1項有關，包括頭痛伴有“單側、搏動性、中度或重度、日常體力活動加重頭痛”中的至少2項、畏光和畏聲、視覺先兆；E為不能用第3版國際頭痛疾病分類正式版的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。該患者急性首次起病，且無頭痛，無畏光、聲，無視覺先兆等伴隨癥狀，不符合該診斷。⑤精神疾患及其他全身疾患相關性頭暈：精神疾患主要表現為自身不穩感，常伴有頭腦不清晰感，出現入睡困難、早醒、易疲勞、興趣下降等焦慮、抑郁表現，或心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。全身性疾病如貧血、低血糖、甲狀腺疾病等相關性頭暈也主要表現為自身不穩感，當病變損傷前庭系統時可引發眩暈。該患者無上述疾病的相關癥狀和體征，故可排除。

治療方案：（1）藥物治療[9-10]：采用胃復安止吐、補液等支持治療，患者癥狀明顯緩解后停用。甲強龍 40 mg qd，3 d病因治療。倍他司汀改善微循環，促進前庭代償功能，有助于患者恢復，建議患者使用療程應與前庭代償時間相匹配，一般為3～6個月。（2）前庭康復治療[10-11]：結合患者主訴、臨床表現和前庭檢查結果制定個性化前庭康復訓練方案，改良Cawthorne‐Cooksey訓練。囑患者安全第一，在訓練過程中，若感覺不安全或要摔倒，立即停止訓練。建議患者循序漸進，按階段增加難度，不必一次能從頭到尾完成所有動作。（3）患者健康教育：向患者宣教前庭神經炎的良性轉歸，對患者予以心理疏導，緩解其緊張焦慮情緒，并告知其前庭康復訓練對于疾病康復的重要價值，鼓勵其盡早開始并堅持前庭康復訓練。病情平穩后加強鍛煉，增強免疫力，如有不適及時就診。改善生活方式，低鹽低脂飲食增強運動，六個月后隨訪血脂指標。對于頸椎病，避免不良姿勢，頸托保護、制動，平時可于社康中心行牽拉或物理等治療，骨科定期隨訪。

結果與轉歸：患者在發病數天后癥狀顯著改善，眼震消失，但仍有頭暈不適感，在隨后數周內逐漸恢復正常。3個月后隨訪，患者恢復良好，未出現復發，且未遺留后遺癥。

眩暈病因學診斷方面，國內較多采用既有解剖部位又有疾病性質的分類，分為前庭系統性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）[9]。通過詳盡的詢問病史和認真的體格檢查，癥狀發作時患者伴隨惡心、視物旋轉、行走站立不穩，考慮為“眩暈”。本文患者為急性發作，程度較重，休息后不緩解，伴迷走神經反射癥狀明顯，無意識障礙及神經系統體征，眼震方向不隨注視方向改變而改變，頭顱MRI、MRA及頸部血管多普勒超聲未見異常，故不考慮前庭中樞性眩暈。雖然患者頸椎病診斷明確，心電圖提示竇性心動過緩，但頸源性眩暈及心律失常引起的眩暈診斷依據不足，且該患者無其他非前庭系統的相關癥狀和體征，按照疾病分類，最終考慮為前庭周圍性眩暈。

前庭周圍系統疾病表現為急性持續性眩暈，較常見的為VN、伴眩暈的突發性聾及急性中耳炎、迷路炎，結合臨床表現，可以排除后幾種疾病，最終診斷為VN。該患者診治過程中，醫生結合最新基層指南，制定個體化診療方案，治療后患者預后良好，無后遺癥遺留。

現有證據多提示VN是由潛伏于前庭神經節的HSV-1再激活引起，炎性反應及繼發的骨性通道對腫脹的前庭神經的壓迫損害是VN最可能的發病機制。前庭上下神經所屬的骨性通道的解剖學差異及其他因素導致了前庭上神經更易受累[3]。本病例診斷的難點主要為：（1）提示前庭神經功能減弱的部分輔助檢查因條件有限無法完成，如VEMP檢查、雙溫試驗。（2）純音聽閾檢測提示聽力受損，追問病史，患者既往工廠工作數十年，長期受噪音影響，無法明確聽力受損是否與此次發病有關。（3）目前尚無VN的確診性試驗方法，主要根據臨床表現與體格檢查診斷，需要與其他導致眩暈的疾病進行鑒別。

通過本例的診治，筆者有以下5點治療體會。（1）頭暈或眩暈為主訴的患者，在門診十分常見，其病因眾多，而病因診斷中病史問診至關重要，根據病史可使大多數患者明確診斷方向。在清晰的診療思路下，有針對性地選擇輔助檢查進行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷，從而減少誤診、漏診。（2）前庭康復治療，是通過中樞神經系統與前庭系統的可塑性和功能代償來實現的，其機制包括前庭適應、替代和習服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調眼動及姿勢控制程序。Brandt-Daroff訓練、Cawthorne-Cooksey訓練、姿勢控制訓練及眼動訓練等均是其主要手段，目的是重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調動中樞神經系統的代償能力，減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量[12]。目前前庭神經炎的治療主要局限于急性期使用小劑量激素或者倍他司汀治療，但大部分患者在很長的一段時間內仍有頭重腳輕感、持續性頭暈和失衡感，患者越早開始前庭康復鍛煉，前庭功能恢復越快、越完全[13]。應盡早開始個體化的前庭康復鍛煉，并協助患者在家庭或社區醫院進行前庭功能康復。（3）從患者實際出發，全面評估、密切隨訪。除解決患者主要問題外，對患者的頸椎病及高脂血癥也應給予指導，反復溝通宣教，讓患者正視自身健康問題，做到全面管理、連續性照顧，體現全科醫生診療特色。（4）臨床上，常有醫生將頭暈或眩暈、尤其是老年人頭暈的病因歸結于頸椎病，這樣的認識比較片面。實際上，以急性持續性眩暈起病的非前庭周圍系統的疾病并不多見，多數國內外專家對頸源性頭暈/眩暈的概念和機制仍持謹慎態度[14]。（5）該患者病程中無發熱、頭痛、肢體無力等不適，神經系統體征陰性，但其為老年女性，起病急驟且呈持續性，同時考慮其有高血壓家族史，輔助檢查提示高脂血癥，具有腦血管事件危險因素，全科醫生應高度警惕患者是否有危急癥出現，必要時及時轉診[7]。

總之，對于頭暈或眩暈為主訴的患者，醫生首先要明確什么是眩暈，如何鑒別頭暈和眩暈。根據疾病病因分類，結合患者的癥狀、體征，輔以實驗室檢查等手段，對患者進行綜合診斷、動態評估，并采取個體化的治療方案，必要時及時轉診。

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