顳下頜關節可復性盤移位的咬合治療進展

宋 琰，段振芳，馬宇鋒

可復性關節盤移位以盤前移多見，依據關節盤在MRI中的影像學表現診斷。根據Drace等[3]的“盤-髁角”理論，在閉口斜矢狀位上，盤分界線(關節盤后帶和雙板區之間有明顯的分界線)與髁狀突12點位垂線所形成的夾角正負10°之內視為正常的關節盤位置。若盤-髁角大于15°，則定義為盤前移[4]。若開口斜矢狀位上，關節盤-髁突位置正常(關節盤中帶與關節結節和髁突相對應，呈“領結樣”)，則定義為可復性關節盤前移位。

可復性盤移位的咬合治療，尤其是作為一期治療的咬合板治療，符合“緩解疼痛、恢復功能、提高生活質量”的治療原則[5]。但不同學者對各種咬合板的選擇標準并不統一。多數學者依據的是不同咬合板消除癥狀的療效對比[6-9]。本文對可復性盤前移位的咬合治療狀況進行總結，認為咬合板的選擇應結合咬合板設計原理以及患者的咬合特征進行。

1 咬合治療

咬合治療可以分為兩期，第一期指以咬合板(occlusal splint，也稱牙合墊)為主的可逆性治療，旨在恢復或穩定原先的“關節盤-髁突”關系；第二期指不可逆性治療或侵襲性治療，指糾正咬合錯亂的正畸治療和牙列缺失或缺損的修復治療(咬合重建)，旨在改善或者重建咬合來消除癥狀，達到“咬合-關節-肌肉-神經”四者的協調統一。眾多學者強調應在第一期治療取得良好療效，需要通過永久性方法來穩定咬合關系時才考慮第二期治療[10]。

1.1 咬合治療的必要性

在無癥狀人群的顳下頜關節MRI檢查中，約有 30%存在關節盤移位[11]，這不禁讓學界對機械地強調恢復“關節盤-髁突”的正確位置這一理念提出質疑。另外，一些未經侵襲性治療(關節手術)的患者在一段時間過后，癥狀自行消失，使得學界認為關節疾病具有“自限性”，治療一度趨于保守。

事實上，金佳敏[12]、卓子昂等[13]在觀察關節盤可復性盤前移位患者的自然轉歸時發現，一部分患者盡管癥狀及體征好轉，但盤長度變短，移位加劇，且變形加重；更重要的是部分患者(27側/39側)由可復性關節盤移位進展為不可復性關節盤移位。Dawson等[14]在其著作當中給出了關節盤結構紊亂的進展特征：肌肉功能紊亂——關節盤向外移位，形態正常髁突——外極非軸向負荷增加，盤后帶變平——關節盤自髁突外極前移(可復性)——關節盤后帶增厚，髁突外極發生閉合性絞索——盤向前內方向旋轉——關節盤自髁突內極向前移位(不可復性)。

故不應將顳頜關節紊亂理解為一種“自限性”或“非進展性”疾病。所謂的“自限性”實際上是肌肉和關節發生了適應性改變[15]，如富血管的盤后區發生纖維化，出現類盤樣改變[16]，從而臨床癥狀消失。對于伴有疼痛或下頜偏斜的可復性盤前移位的患者應該盡早采取干預措施，阻止向不可復性盤移位的發展。

1.2 咬合治療的分類

咬合治療根據對咬合的干預程度可以分為維持、改善和重建咬合關系三大類。咬合板作為一種可逆性治療廣泛應用到咬合治療當中多年，在設計原理上并沒有大的改進，只是在數字化[17-19](口掃、數字化牙合架、T-scan)應用到口腔領域當中后，其設計、加工、制作上作出了改變。

我試著去切自己的鼻梁骨，他媽的還真是不疼。我為什么不疼？對了，死了的人是不懂得什么叫疼了。我又試著朝墻壁走過去，還真是他媽的給走過去了。墻壁竟然攔截不住我了。

2 維持咬合關系

維持咬合關系指盡量不改變原有咬合的前提下進行咬合治療。包括穩定型咬合板、軟彈性咬合板的戴用以及牙列或牙體的修復。

2.1 穩定型咬合板

穩定型咬合板(stable/stabilization splint，SS)是覆蓋單頜全部咬合面的硬質牙合墊，牙合面呈平坦狀，對頜牙牙尖與牙合墊點狀接觸。因此也可以叫做平面咬合板。用咬合記錄材料記錄抬高咬合的正中咬合關系，因此也叫做正中關系咬合板(centric relation occlusal splint)。上下牙列之間呈前高后低的楔形。為了加強固位，多在雙側前磨牙、第一磨牙位置增加彎制卡環。密歇根咬合板(Michigan splint)、Shore咬合板(上頜)、Tanner咬合板(下頜)也是指穩定型咬合板。

穩定型咬合板厚度尚無定論?！讹D下頜關節紊亂病》[20]一書在《咬合治療》這一章節中提到，咬合的抬高量應在2 mm以內(為了不過多改變垂直距離，控制在下頜的息止頜間隙內)。張清彬等[21]根據Lin等[22]以及Abekura[23]對不同咬合板厚度對咀嚼肌夜間肌電活動影響的研究，推薦使用3 mm的咬合板厚度應用于臨床。也有學者主張根據影像學中的關節腔間隙進行個性化厚度設計[24]。由于牙合面呈平板無法咀嚼，囑咐患者除進餐以外的時間均戴用，要盡可能地增加戴用時間。每月復診時用咬合紙檢查牙合平面上的接觸點，咬合接觸部位以點位中心呈小的淺凹狀，保證每牙功能尖處1～2點接觸，接觸程度均等，避免緊密嵌合，接觸點以外的部分呈平板狀。

早在2008年吉利等[25]根據王美青等的肌電圖研究得出穩定型咬合板具有分離作用，解除尖窩交錯的鎖結，建立一種最適的功能牙合狀態從而減少異常的肌活動。隨后曹盟等[26]的肌電圖研究結果與上述結論一致。Alagbeg[27]選定唾液中酶類作為氧化應激生物標記物定量評估穩定型咬合板對慢性TMD患者疼痛減輕的效果，發現酶含量減輕，為穩定咬合板的療效提供客觀依據。Ok等[28]利用CT觀察骨關節炎的患者，使用穩定型咬合板阻止了關節窩骨質的進一步吸收。

2.2 軟彈性咬合板

軟彈性咬合板(soft occlusal splint，SOS)是覆蓋單頜全部咬合面的軟質牙合墊，具有一定的彈性和韌性，也稱作軟牙合墊。軟牙合墊戴入后，患者口腔內僅有垂直距離的增加，咬合面保留原有牙列牙合面形態。制作方法同透明保持器，真空壓膜制作而成?？删彌_咬合壓力，保護牙列不受磨損，減輕磨牙噪音。佩戴注意事項與穩定型咬合板無差。

Soni等[29]對使用軟牙合墊治療關節紊亂病的患者進行為期6個月的觀察隨訪發現，關節區域的疼痛減輕，下頜運動幅度增加，關節雜音消失或改善。但Tanaka[30]、Silva等[31]利用三維有限元分析以及觀察臨床癥狀，對比軟硬咬合板的療效。兩種類型的咬合板雖均能改善臨床癥狀，但從改善程度以及速度來考量，穩定型咬合板優勢突出，軟彈性咬合板可作為過渡咬合板或用于有夜磨牙、緊咬牙習慣的患者當中。

3 改善咬合關系

咬合對顳頜關節紊亂的病理性作用至今尚無定論[9]，但臨床觀察發現，咬合呈遠中關系的安氏Ⅱ類錯牙合2分類深覆蓋患者(多伴有閉鎖性深覆牙合)，關節結節發育過度，易導致髁突后移[32]，關節盤發生形態變化或移位，繼而導致盤-髁關系改變。前牙反牙合致使切道斜度異常，前伸與側方運動時存在牙合干擾。另外存在單側咀嚼習慣的患者下頜向患側偏斜，兩側咀嚼力的不平衡造成顳下頜關節區壓力的不平衡。調整上下頜的相對位置，糾正不良口腔習慣，建立個別正常牙合是維持“盤-髁”關系穩定的保障。治療措施包括再定位咬合板和twin-block以及平面導板等功能矯治器，還有關節癥狀消失后的正畸治療。

3.1 再定位咬合板

再定位咬合板(anterior repositional splint，ARS) 在上頜全牙列穩定牙合墊的基礎上添加自凝塑料形成牙合面的凹凸嵌合形態，硬化后磨除牙合面和邊緣過高的部分，充分調牙合，使牙合面上下頜牙尖留下的凹凸痕跡的深度不大于1 mm，使下頜固定在前伸位置。下頜前伸程度的確定是讓患者下頜前伸到剛好彈響消失的位置。雷杰等[33]提出前伸對刃位要比彈響消失位的療效好，建議其為最大前伸位應用于臨床。

Ma[34]、Pihut等[35]使用ARS進行治療關節盤移位有效。Liu等[36]根據Kurita、Rammelsberg等的MRI研究結果得出，可復性盤移位組髁突較正常組后移，ARS戴入后髁突向前下移位，部分關節盤向后移動。Yano等[37]首次發現，行ARS治療的顳下頜關節盤移位患者，髁突骨質發生改建，在影像上出現雙輪廓樣表現，稱之為“雙線征”。

長時間佩戴再定位咬合板，若調磨不當或復診時間較長，容易出現后牙開牙合的情況；但是過早摘除咬合板后，關節癥狀可能會再次出現，療效難以維持。

3.2 twin-block矯治器和Herbst矯治器

在正畸科診療過程中發現，安氏Ⅱ類2分類患者常伴有髁突后移，關節盤發生形態變化或移位，繼而導致盤-髁關系改變。于是將矯治裝置引入關節治療當中。兩種矯治器與再定位牙合墊均使髁突明顯向前下移位，增大關節后上間隙[38]，只是twin-block矯治器和Herbst矯治器在正畸治療中運用于處在生長發育高峰期甚至是青春后期的青少年。

twin-block功能矯治器(雙牙合墊功能矯治器)[39]屬于上下頜均要佩戴的調位咬合板，即上下頜前牙處形成45°的功能斜面鎖結，上頜矯治器將垂直距離抬高3 mm，通過牙合力引導下頜向前，肌肉和關節隨之發生適應性改變。利用生長潛力刺激下頜骨生長的同時抑制上頜骨生長。佩戴要求同功能矯治，佩戴3個月，定期復診，進行咬合調整。

Herbst矯治器屬于固定式咬合前移裝置，由兩側焊接在帶環上的可伸縮套疊裝置構成，可在上下頜間形成滑動的人工關節。金屬管的長度取決于下頜前伸的量(對刃位是治療的最大前伸位)。矯治器無需調磨，要求患者全天佩戴，待后牙建牙合完成，取出套桿，推下頜骨不能回復到后縮位時，拆除矯治器。利用矯治器的機械力量[40]，改善矢狀向上的基骨關系。

3.3 平面導板

平面導板由自凝材料制作，形成半月形平臺式僅覆蓋上頜前牙至尖牙腭側的基托，輔以鄰間鉤或者卡環。下前牙咬在基托上，使得上下后牙咬合打開1.5～2.0 mm。具有壓低下前牙，升高上下磨牙的作用，多用于深覆牙合引起面下1/3過短的正畸患者。秦金煒等[40]認為平面導板矯治器有利于深覆牙合患者打開咬合，改善下頜運動模式，緩解顳下頜關節紊亂病相關癥狀。張曦穎等[41]發現正畸治療上頜活動式平面導板打開安氏Ⅱ類患者前牙咬合后，安氏Ⅱ類患者髁突在關節窩內有前移的趨勢。

深覆牙合屬于垂直向不調，容易復發，建議過矯治；但高角患者長時間佩戴易出現開牙合畸形，以及下前牙牙根吸收，打開咬合后即應該除去，注意及時復診。

4 重建咬合關系

后牙多數缺失造成咬合支持下降，全口牙齒重度磨耗[42]致垂直距離喪失等的情況下，需要重新賦予能和咀嚼系統功能相適應的咬合關系。主要指全牙列解剖式牙合墊。

全牙列解剖牙合墊在增加垂直距離的同時，外形和寬窄接近天然牙的牙合墊(牙色牙合墊，tooth-colored splint)[43]?？梢詥晤M使用，但當上下頜牙齒均有磨耗時，則需要分別在上下頜牙合面加高，雙頜使用。它可以用作永久性修復體，也可以僅用作牙合重建治療中讓患者適應垂直高度的臨時修復體。

要求患者包括進食在內全天戴用，每月復查，觀察抬高咬合后關節及肌肉是否能適應，從而達到理想的生理狀態。3個月如無不良反應，方可進入咬合治療的第二期，即永久修復治療。咬合重建的難點在于咬合關系轉移的精確性，這一過程出現誤差可能會前功盡棄。

5 討 論

顳下頜關節的咬合治療屬于涉及口腔正畸、修復以及頜面外科多學科綜合的序列診療。咬合板治療作為其中的第一期治療，保守可逆，通過咬合的維持、改善以及重建來使關節中“關節盤-髁突”關系達到穩定，進而達到咬合-關節-肌肉-神經四者高度協調統一。

首先應盡量使用全牙列覆蓋式牙合墊。只覆蓋局部牙列的牙合墊(中切點阻斷裝置及NTI肌張力抑制系統)更多地用于區分咬合-肌肉疼痛和關節囊內疾病，類似于檢查過程中的“咬棉卷實驗”而非治療。

穩定型咬合板作為緩解型咬合板應用范圍最廣；存在上下頜之間咬合關系不調時，可使用再定位咬合板；伴有深覆蓋的青少年可以使用twin-block矯治器和Herbst矯治器；伴有深覆牙合的患者可使用平面導板打開咬合；重度磨耗患者為恢復垂直距離可佩戴全牙列解剖式牙合墊。

其次，在進行咬合板治療過程中，如伴有關節腔積液，可配合關節腔注射(激素、透明質酸鈉[44]、富血小板血漿[45]等)、物理療法或中醫治療，提高療效。

最后，關于咬合板復診時如何進行咬合調整，其具體操作及標準鮮有研究和報道，僅在《功能牙合學從顳下頜關節到微笑設計》[14]中提到“逐步調磨，保證均勻解除的咬合”，較為籠統，以致于在復診過程的調磨難以量化和統一，我們會繼續追蹤和查閱文獻。