大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林羽赫，姚威，費(fèi)倩，王穎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.腫瘤科；2.普通外科，沈陽(yáng) 110004）

近年來(lái)，大腸癌的發(fā)病率逐年上升，其常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肝、肺、骨等，卵巢是較為少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一。研究［1］顯示，約3%～14%的患者可能會(huì)出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤又稱(chēng)為卵巢庫(kù)肯勃瘤，占全部卵巢腫瘤的30%。其中，胃、結(jié)直腸、乳腺等是其最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移來(lái)源。研究［2］報(bào)道，大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，很多患者在確診后1年內(nèi)死亡。本文報(bào)道了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腫瘤科收治的2例大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，并分析相關(guān)文獻(xiàn)，討論大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的早期診斷、早期治療，以期延長(zhǎng)患者的生存期和提高生存質(zhì)量。

1 臨床資料

病例1：女，26歲，2014年11月5日于我院普通外科在全身麻醉下行“腹腔鏡姑息性直腸癌切除術(shù)”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)直腸乙狀結(jié)腸交界部7 cm×4 cm×5 cm的腫瘤，侵及漿膜層，侵犯后腹膜，與右側(cè)輸尿管粘連，盆壁見(jiàn)多發(fā)散在轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。采用超聲刀將盆壁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)一一切除。術(shù)后病理回報(bào)：直腸黏液腺癌，浸潤(rùn)至漿膜下脂肪，累及腹壁。吻合口近端、遠(yuǎn)端未見(jiàn)癌。腸系膜淋巴結(jié)見(jiàn)2個(gè)癌結(jié)節(jié)，另見(jiàn)1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：pT4N1cM1，Ⅳ期。患者術(shù)后于我院腫瘤內(nèi)科行XELOX方案化療和卡培他濱單藥維持性化療。

2014年12月3日（術(shù)后1個(gè)月）腹部增強(qiáng)CT（圖1）提示新發(fā)右側(cè)附件囊性包塊，大小約4.3 cm×3.2 cm，影像學(xué)報(bào)告提示囊腫可能性。患者每3個(gè)月進(jìn)行1次腹部增強(qiáng)CT檢查，期間病灶穩(wěn)定。2016年3月起腹部增強(qiáng)CT（圖1）提示右側(cè)附件腫物逐漸增大，至2016年5月增大至長(zhǎng)徑約12 cm，并出現(xiàn)腹脹、排便困難等癥狀。2016年5月30日于我院婦科行“右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)附件區(qū)一腫物，約18 cm×15 cm，囊實(shí)混合改變，似右側(cè)卵巢來(lái)源，與子宮和腸管致密粘連，較固定。術(shù)后病理回報(bào)：（盆腔、右側(cè)卵巢）印戒細(xì)胞癌，結(jié)合病史和免疫組化，符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移來(lái)源。免疫組化：CK（+），CK7（-），CK20（+），villin（+），CDX2（+），Ki-67（+）。術(shù)后患者于我院腫瘤內(nèi)科行XELIRI方案化療和單藥卡培他濱維持性化療，每3個(gè)月復(fù)查。

圖1 病例1腹部增強(qiáng)CT改變

2017年9月患者病情再次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)廣泛盆腹腔轉(zhuǎn)移、大量腹水，行靶向聯(lián)合化療和對(duì)癥治療。患者于2018年7月20日死亡，總生存期44個(gè)月。

病例2：女，36歲，2018年1月17日行“腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)后病理回報(bào)：右半結(jié)腸管狀腺癌，中分化（Ⅱ級(jí)），浸潤(rùn)全層；CD31、D2-40染色見(jiàn)脈管侵犯；S-100染色見(jiàn)神經(jīng)束侵犯；結(jié)腸斷端、回腸斷端未見(jiàn)癌，周?chē)?3枚淋巴結(jié)中可見(jiàn)2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分期：pT3N1M0，ⅢB期。術(shù)后于我院腫瘤內(nèi)科行輔助化療，每3個(gè)月隨診復(fù)查。

2018年7月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT（圖2），結(jié)果提示左側(cè)附件新增囊性包塊，直徑約4.4 cm，影像學(xué)提示囊腫可能性大，囑患者定期復(fù)查。2019年7月患者出現(xiàn)腹脹、排便不暢，再次行腹部增強(qiáng)CT（圖2），提示盆腔囊實(shí)性腫物（12.3 cm×9.4 cm），考慮惡性。2019年7月26日于我院婦科在全身麻醉下行“全子宮雙附件切除術(shù)”。術(shù)后石蠟病理：（左側(cè)附件）轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合病史和免疫組化，考慮腸癌轉(zhuǎn)移來(lái)源。免疫組化：CK20（+），CDX2（+），CEA（+），PAX8（-），SATB2（+），CK7（-），ER（-）。患者術(shù)后于我院腫瘤內(nèi)科行8個(gè)周期XELOX方案化療。目前患者病情穩(wěn)定，生存期26個(gè)月。

圖2 病例2腹部增強(qiáng)CT改變

2 討論

大腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位包括肝、肺、骨等，腹腔轉(zhuǎn)移（包括卵巢轉(zhuǎn)移）較少見(jiàn)。研究［3］顯示，直腸和乙狀結(jié)腸交界部腫瘤更容易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，在單側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移中，右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移比左側(cè)更常見(jiàn)。大腸黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌比普通腺癌更容易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移［4］。卵巢繼發(fā)腫瘤，尤其是黏液腺癌，與卵巢原發(fā)腫瘤難以鑒別。由于卵巢庫(kù)肯勃瘤的治療方法仍然存在爭(zhēng)議，所以術(shù)前鑒別診斷非常重要。既往研究［1，5］顯示，T分期較晚、年齡＜40歲的患者更容易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。本文報(bào)道的2例患者均為年輕女性患者，術(shù)后分期較晚。另外，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究［6］顯示，原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位、病理類(lèi)型、分化程度、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前血癌胚抗原值與卵巢轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生密切相關(guān)。

CT是鑒別診斷的重要手段。一般認(rèn)為，雙側(cè)、邊緣光滑、有明顯囊性特征的腫瘤一般考慮為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤［7-8］。曾經(jīng)有學(xué)者提出一個(gè)簡(jiǎn)單的原發(fā)性與繼發(fā)性卵巢轉(zhuǎn)移的鑒別診斷公式：雙側(cè)、任意大小和單側(cè)、直徑＜10 cm的腫瘤一般為轉(zhuǎn)移性腫瘤，單側(cè)、直徑≥10 cm的腫瘤一般為原發(fā)性腫瘤。但YEMELYANOVA等［9］報(bào)道，大部分大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移并不遵循上述公式，很多結(jié)直腸的卵巢轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為巨大的單側(cè)腫物。本文報(bào)道的2例患者卵巢轉(zhuǎn)移早期CT表現(xiàn)均不典型，很難與卵巢囊腫等鑒別，但腫瘤生長(zhǎng)迅速，由內(nèi)部密度均一的囊性病灶逐漸發(fā)展為囊實(shí)混合型病灶，并伴有內(nèi)部壞死。患者逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便困難等癥狀，遂采取手術(shù)、化療等治療。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕卵巢新發(fā)的囊性腫物，囑患者密切復(fù)查，必要時(shí)及時(shí)行手術(shù)治療、明確診斷。

一般認(rèn)為，大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。既往研究［10］認(rèn)為，大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的生存期約為7～17個(gè)月，中位生存期不超過(guò)1年。但近年來(lái)隨著治療手段的進(jìn)步和多學(xué)科會(huì)診的開(kāi)展，患者生存期得到了改善。卵巢庫(kù)肯勃瘤的出現(xiàn)可能表明腫瘤已存在廣泛的腹腔播散。因此，與手術(shù)治療相比，患者更可能從全身化療中獲益。但是由于卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)前確診十分困難、對(duì)化療敏感性較差，很多人寄希望于手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)治療既可以作為治療手段又可以明確診斷。但是，患者能否從手術(shù)獲益仍無(wú)定論。由于疾病分期較晚，患者一般狀態(tài)相對(duì)較差，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受性較差、R0切除率較低以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高等，使得手術(shù)治療難以進(jìn)行。但有多項(xiàng)研究［11-12］顯示，切除轉(zhuǎn)移灶可以提高患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量。近期，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［2，13］顯示，對(duì)于腫瘤局限于骨盆并聯(lián)合全身化療的患者，完全切除腫瘤轉(zhuǎn)移灶可以提高患者的生存率，患者中位生存期可達(dá)到35個(gè)月左右。另外，美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)建議，一旦確診大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移，建議患者行雙側(cè)附件切除，因?yàn)殡p側(cè)附件有相同的轉(zhuǎn)移可能性，另一側(cè)卵巢可能已經(jīng)出現(xiàn)肉眼不可見(jiàn)的微轉(zhuǎn)移［14］。筆者認(rèn)為，大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的患者不應(yīng)放棄手術(shù)，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，綜合評(píng)估，采取以手術(shù)為主的綜合治療。本文2例患者均行手術(shù)完全切除卵巢轉(zhuǎn)移病灶，并采取圍術(shù)期化療，生存質(zhì)量和生存期得到顯著提高，均從手術(shù)治療中獲益。

綜上所述，大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移雖預(yù)后不佳，但是通過(guò)充分了解大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素、早期的影像學(xué)表現(xiàn)等，可以盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。以手術(shù)為主的綜合治療仍是治療大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的重要手段，可以顯著延長(zhǎng)患者的生存期和提高生存質(zhì)量。臨床醫(yī)生在日常的臨床工作中，遵循上述診斷和治療原則，可為更多的患者帶來(lái)治療的希望。