探討濕潤燒傷膏在糖尿病足治療中的應用

馬麗娟，李洪生

山東省菏澤市中醫醫院內分泌科，山東菏澤 274000

糖尿病足是糖尿病最常見、最嚴重的并發癥之一，是當今社會重大的公共衛生及醫療問題，截肢率高、死亡風險大，嚴重影響患者生活質量，預后差，且治療費用高，病程長，極大的增加了患者的經濟負擔。現代糖尿病足（DF）的概念最早由Oaklev提出，是由于長期血糖控制不達標，導致出現周圍神經病變和外周血管疾病，因缺血合并感染的足部疾病[1]。其早期可有肢體遠端麻木、發涼，伴或不伴間歇性跛行、疼痛、靜息痛，或疼痛不明顯，但有麻木感，皮膚干燥甚至開裂，繼而出現皮膚潰瘍，甚至水皰或血泡，伴糜爛、潰瘍、壞疽等表現[2]。中華中醫藥學會外科分會根據神經及血管病變，潰瘍深淺，有無合并感染，將糖尿病足分為0～V級。糖尿病足即“消渴病”之兼證，祖國醫學很早就有對糖尿病足的記載，屬中醫學“筋疽”“脫疽”之范疇。

1 古人對糖尿病足的認識

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥，即“消渴病”之兼證，屬中醫學“筋疽”“脫疽”的范疇。許多中醫古籍都有糖尿病足的論述。最早的記載見于《靈樞·癰疽篇》謂:“發于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之, 不則死矣。”東漢華佗在《神醫秘傳》中詳細描述了本病的起病規律及進展特點：“此癥……先癢，而后痛，甲現黑色。久則潰敗，節節脫落……”。唐代·王煮《外臺秘要》曰:“消渴病多發癰疽”。元朝·朱瑞章《衛生寶鑒》則記載: “消渴者足膝發惡瘡，至死不救”。而明·汪機《外科理例.卷六》則云: “丁生手足，或足潰而自脫，故名脫疽；有發于手指者，名蛀節。”我國現存最早的外科學專著《劉涓子鬼遺方·卷四》記載“發于足指名曰脫疽……其狀赤黑……治不去，必死矣”，對“脫疽”的發病部位、證候及轉歸做了詳細描述。近代清·魏之秀《續名醫類案》曾記載:“一男，因服藥后做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。這些都說明古代醫家已經認識到糖尿病足與消渴病的聯系，認為糖尿病可以并發肢體壞疽，并對其癥狀做了詳細描述。

1.1 病因

早在先秦時期，《黃帝內經·素問·逆調論》就有“不仁”的記載曰：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用。營衛俱虛，則不仁且不用”。表明糖尿病足患者多有肢體麻木的癥狀，而營衛氣虛，衛外不固，易受外邪，以致氣血瘀滯不通是糖尿病足發生的內在因素。漢代張仲景的《金匾要略》、宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中提出外感六淫之邪、內傷七情之邪、邪毒內侵等皆可誘發瘡瘍，同時強調機體正氣虧虛，臟腑功能失調是癰疽發生的內在因素。明朝·外科專著《外科正宗》：“夫脫疽者，外腐而內壞也……因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣結精傷”，從內在因素對脫疽的本質及病因做出分析。由此可見糖尿病足的中醫病因主要為外感六淫之邪，內傷飲食、勞倦失調，或外邪傷害，以致營衛不和、臟腑機能失調而發病。

本病發病系因消渴陰虛火旺，傷灼陰津，血液黏滯，血行不暢或熱邪耗傷氣陰，氣陰兩虛，陰虛則血稠，氣虛則無力運血，以致血行不暢或消渴日久，陰損及陽，陽虛不能溫養四肢，鼓動血脈，致血瘀停著，氣血不通，經絡阻遏，不通則痛，四肢失于濡養，以致皮肉枯槁不榮，久則潰爛，或肝腎虧虛，精血虧損或復感毒邪，熱淫內腐以致肢端焦黑壞死，甚則脫落。若過食肥甘厚味，損傷脾胃，以致濕濁內生，濕熱互結，氣血不暢，絡脈瘀阻，四肢失養；或脾運失常，痰濕內停，阻遏氣機，氣滯血瘀，久而化熱，熱盛肉腐；或者肝陰虧虛，疏泄失職，氣血瘀滯，郁久化熱，瘀熱相合，筋爛肉腐；或因年高臟腑功能失調，正氣不足，肝腎漸衰，水虧火熾，火毒熾盛，熱灼營血；又因感受外邪及外傷等，致使皮膚經脈受損，局部瘀血阻滯，瘀久化火，濕毒蘊結，灼爍脈肉、筋骨而發為壞疽、潰瘍。《素問·生氣通天論》曰:“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”營氣運行于經脈，若營氣運行不暢，瘀阻于肌肉，熱聚血淤，久則生癰。糖尿病足與血管閉塞不通有很大關系，無論是何證所致，最終瘀血這一病機貫徹疾病始終。

1.2 糖尿病足的病機及其演變規律

本病的病程長，病機復雜，根據其病機演變和癥狀特征可以分為3個階段[1]。①早期：以氣陰兩虛，脈絡閉阻為主證。本病因消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則血行無力；陰虛則熱灼津血，血行澀滯，均可形成瘀血，瘀阻脈絡，則氣血不通，陽氣不達，肢端失養而表現為肢冷、麻木、疼痛等癥狀。②中期：以濕熱瘀毒，化腐成疽為主證。因燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻；或者由于患肢破損，外感邪毒，熱毒蘊結于內；或者肝經濕熱內蘊，下注阻滯脈絡；或脈絡瘀血化熱，淫氣于筋，發于肢端，則為肢端壞疽，以肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內攻于臟腑，則會出現高熱神昏，病勢險惡，危及生命。③晚期：如果病程遷延日久，耗傷氣血，正虛邪戀，傷口遷延。表現為虛實夾雜之候，其中以肝腎陰虛或脾腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。病情發展到后期，出現陰損及陽，陰陽兩虛，如陽氣不能敷布溫煦，肢端陰寒凝滯，血脈瘀阻而成疽。如果治療得當，正氣恢復，氣血旺盛，毒邪祛除，則可愈合。

1.3 病位及病性

本病為本虛標實之證，以氣血陰陽虧虛為病之本，以濕熱、邪毒、血瘀、絡阻為病之標，病位在血、脈、筋。

2 現代醫學對其發病機制的認識

現代醫學一般認為糖尿病足是由肢體遠端缺血，周圍神經病變，感染等多種誘發因素共同作用的結果。①肢體遠端缺血。由于大、小動脈的粥樣硬化和血栓形成，使血管管腔變得狹窄，甚者阻塞；毛細血管的基底膜增厚，血管內皮受損，血管彈性變差；血小板粘附性增強，血液黏稠度增加，導致微循環障礙，以致肢體遠端缺血，潰爛、感染壞疽或壞死。微血管病變是糖尿病最早出現的并發癥，也是發生其他并發癥的基礎。微血管狹窄、閉塞，使血管通透性增高，順應性降低，血小板聚集，血管發生病變，血流減慢，最終加重微循環惡化。而大中動脈在氧化應激、胰島素抵抗、細胞因子刺激等病理改變下，又加重了糖尿病足的潰瘍。②神經病變。動脈粥樣硬化致肢體遠端缺血，物質代謝紊亂，引起神經脫髓鞘和軸突變性而導致神經受累。另外由于痛覺的減退，一些微小創傷難以發現，導致傷口惡化。再加上肢體微血管的自主神經病變，使汗出減少，足部皮膚干燥開裂，以及肢體血管動脈粥樣硬化，造成組織缺血、壞死，更易發生潰瘍及感染。③感染。因為創傷或鞋子不合腳擠壓、襪子內縫線的摩擦、局部皮膚的損傷等，均可形成感染。感染雖不是糖尿病足產生的唯一因素，卻能使糖尿病足病情發展，是糖尿病壞疽的繼發性因素。④誘因。誘發因素會起到嚴重的導火線作用。糖尿病足早期出現的皮膚水皰、動脈血栓、外傷、燙傷、毛囊炎、腳癬、凍傷等誘發因素，如果治療不及時會逐漸加重，嚴重者造成肢端壞疽[3-4]。

3 濕潤燒傷膏的優勢

針對糖尿病足的各種內科治療多效果不佳，其長期應用有出血風險等，而介入治療雖然有效，但有術后復發及再次加重的風險，一些高新技術如移植干細胞、高壓氧的治療則花費巨大，效果不確定，最終手術治療時增加患者的痛苦[5-6]。

近年來，隨著對糖尿病足的不斷了解，我們發現中醫藥在治療糖尿病足上具有很好的優勢。美寶濕潤燒傷膏由我國燒傷學科的帶頭人徐榮祥教授組織自主研發，在中醫學“整體觀念”“辨證論治”等基礎理論指導下，內外結合，為保守治療糖尿病足積累了豐富的經驗，取得了明顯的臨床療效。

濕潤燒傷膏的主要組成為：蜂蠟、麻油、黃芩、黃連、黃柏、地龍等。這個配方的研制思路完全符合細胞再生的營養譜系，其中的麻油就具有完整的再生營養譜系；而蜂蠟則是利用其框架劑型，之所以不用凡士林，是因為它不具備對創面的呼吸、代謝和供養作用，基質層內含豐富的營養和藥物成分，能作用在潰瘍面，在局部組織吸收，為潰瘍組織的修復再生提供原料；地龍作為再生能力最強的動物，也有它的營養譜系[7]。濕潤燒傷膏主要由黃芩、黃連、黃柏等清熱解毒類中藥科學加工而成，具有清熱解毒、祛腐生肌、止痛、活血化瘀的作用[8]。《本草綱目》中對黃芩、黃連、黃柏都有詳細的介紹，“黃芩治上焦，黃連治中焦，黃柏治下焦”，三藥分治三焦，有很好的清熱解毒瀉火作用。現代藥理學證明其中所含的主要成分黃連素、黃芩甙、漢黃芩素、黃檗堿等具有廣譜抗菌、擴張血管、改善微循環、降低血糖、保護血小板等作用。也有研究指出濕潤燒傷膏中所含有的β一谷鑿醇可以促進或者產生細胞受體激活和啟動的作用，以加速細胞的增殖。而且濕潤燒傷膏為創面的修復形成了特殊的立體式生理環境。創面應用濕潤燒傷膏后能明顯提高多種生長因子的表達量，藥物與創面中的壞死組織發生一定的生化反應，使壞死組織形成液體狀排出，促進毛細血管再生，建立豐富的側支循環，從而改善創面血液供應，促進成上皮細胞、纖維細胞及肉芽組織的生長，實現創面再生修復。李利清[9]等通過對大鼠模型的觀察，證實濕潤燒傷膏所含黃連、黃柏及黃芩等藥物可以促進上皮細胞增生，促進新生血管生長，實現瘡口修復。張斌等[10]通過濕潤燒傷膏聯合中藥熏洗觀察糖尿病足患者血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、C-反應蛋白（C-reactive protein, CRP）及潰瘍愈合的研究，證實既可以通過熏洗促進足局部血液循環，也可以通過Mebo促進創面組織修復，治療后效果顯著，對糖尿病足患者VEGF、CRP水平的調節及潰瘍愈合效果顯著，值得臨床推廣應用。

濕潤燒傷膏的抗感染作用并不是將細菌殺死，它本身不具備殺菌能力，但可以通過改變細菌的形態和降低細菌毒素的毒力達到抑制細菌的目的。濕潤燒傷膏中所含的油質，既不破壞創面細菌的生態平衡，又保證完整的藥膏框架，每個框隔的空間約為19 μm，相當于一個菌體大小，若某種細菌坐落于其中，細菌的生長就會受到限制[11]。在基礎治療上加強營養，改善身體基本狀況，活血化瘀改善循環、抗氧化、營養周圍神經，早用、早停、聯合足量應用抗生素等，清創后直接外涂濕潤燒傷膏，2次/d換藥，能取得較好的療效。

4 濕潤燒傷膏在糖尿病足中的應用現狀

徐榮祥[7]對濕潤燒傷膏再生療法治療糖尿病足的機理進行解釋，并給出規范的操作流程，對臨床應用有很好的指導作用。何坤等[12]通過計算機檢索平臺，收集以濕潤燒傷膏為干預措施治療糖尿病足潰瘍的對照研究，通過對濕潤燒傷膏治療糖尿病足潰瘍療效的系統評價，表明濕潤燒傷膏治療糖尿病足潰瘍能提高愈合率和有效率，且縮短愈合天數，安全可行。張春霞等[13]根據“外治治標，內治治本”的原則，觀察濕潤燒傷膏換藥聯合中醫辨證論治糖尿病足合并潰瘍的患者，證實療效確切，無不良反應。李紅梅[14]在中醫辨證論治的基礎上聯合濕潤燒傷膏治療糖尿病足，效果更理想，緩解癥狀快，且有效減少并發癥。湯俊等15]觀察應用活血化瘀中成藥基礎上，對比使用濕潤燒傷膏和凡士林油紗，前者明顯縮短糖尿病足創面愈合的時間，有效改善疼痛等癥狀。可見，目前濕潤燒傷膏在糖尿病足中的應用療效是確切可證的，并且日趨規范和完善。濕潤燒傷膏用以治療各期糖尿病足療效可靠，而且局部使用方便，顯效快，在應用時對局部無刺激，無不良反應，比較安全，患者易于接受，我科在臨床應用中也取得明顯的療效。