促性腺激素釋放激素拮抗劑方案比激動劑長方案獲得更多可利用胚胎

趙善可，傅 瑤，褚大鵬，付 磊，韓 爍，白雪燕，李 媛，周雯慧

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 生殖醫學中心，北京 100020)

輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)的關鍵環節是控制性卵巢刺激(contralled ovarian stimulation,COS)。促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激動劑長方案(簡稱長方案)能有效抑制黃體生成素(luteinizing hormone, LH)峰，并能獲得較多卵子。然而，其易引發卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS)，給患者造成嚴重的后果[1]。此外，傳統長方案促排卵周期較長，使用的Gn劑量較高，也會給患者帶來經濟和生理上的負擔。

近年來，GnRH拮抗劑方案(簡稱拮抗劑方案)逐漸成為不孕患者的另一選擇。與長方案相比，拮抗劑方案促排卵周期較短，促性腺激素(gonado-tropin，Gn)劑量更低，因此能顯著降低OHSS的風險[2]。

然而，對于兩種方案治療結局優劣比較，就目前的研究現狀而言尚難定論，主要在于兩種方案對胚胎質量的影響，現有研究的結果并不統一[3-8]。哪種方案更有利于獲得優質胚胎并增加未來胚胎移植的成功率？相關研究人員設計了本回顧性研究，試圖通過分析比較兩種方案下的受精結局、胚胎培養情況以及妊娠結局來回答這一問題。

1 材料與方法

1.1 對象

本項回顧性分析研究納入自2016年1月至2019年12月在本中心進行促排卵的病例共2 606例，其中長方案組1 095例，拮抗劑方案組1 511例。納入標準為：1)首次接受ART治療；2)促排卵方案為傳統長方案或拮抗劑方案；3)受精方式為傳統體外受精(invitrofertilization, IVF)或卵胞漿單精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)。排除標準為：1)子宮內膜異位癥、子宮腺肌病；2)子宮內膜息肉、宮腔黏連等；3)染色體異常。

本回顧性研究已獲得首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會豁免知情同意的審查批準書(批準號2021-科-682)。

1.2 方法

1.2.1 控制性卵巢刺激方案：長方案組患者采用經典黃體期激動劑長方案。在治療前的月經周期的中黃體期(排卵后約1周)，肌肉注射0.05～0.1 mg GnRH激動劑triptorelin(Ipsen公司, France)至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)注射日。注射14 d triptorelin后，經陰道超聲檢測卵泡發育情況，同時檢測血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素(estrogen, E2)及孕酮(progesterone, P)水平。當血E2低于50 pg/mL、FSH低于5 IU/L、LH低于5 IU/L，且內膜厚度低于5 mm時，肌肉注射重組卵泡刺激素(rFSH)(Merck Serono公司, Swiss or MSD公司, USA)至hCG日，rFSH注射劑量依照卵巢儲備、卵巢反應以及患者自身情況進行調整。與此同時，由超聲檢測對卵泡發育情況進行監測。

拮抗劑方案組患者，采用一種調整的靈活拮抗劑方案，具體為，從月經周期第3日或第5日起肌肉注射 rFSH，劑量可根據患者年齡、BMI、基礎FSH水平等進行調整。在監測卵泡發育情況的基礎上，對LH水平不低于4 IU/L的患者，給予注射GnRH拮抗劑cetrorelix(Merck Serono公司, Swiss)，劑量根據患者LH水平進行調整直至促排卵結束[9]。

所有患者在注射rFSH(長方案組)或cetrorelix(拮抗劑方案組)期間均需通過超聲監測卵泡發育情況。當至少一個卵泡直徑達到18 mm或者兩個卵泡直徑不小于17 mm時，肌肉注射5 000～10 000 IU hCG(Merck Serono公司, Swiss or Lizhu公司, China)，并于36～38 h后取卵。

1.2.2 胚胎評價：卵裂期胚胎質量評價由兩名臨床胚胎學家在受精后(68±1)h進行，評價標準參照以往已發表文獻、伊斯坦布爾共識以及Gardner評分系統[10]。

1.2.3 胚胎移植及后續隨訪：胚胎移植使用G2-plus(Vitrolife公司, Sweden)培養液輔助進行。移植后給予肌肉注射黃體酮支持直至驗孕日。胚胎移植14 d后，抽血檢測β-hCG水平，高于25 IU/mL即可確認生化妊娠。孕6～8周時對子宮進行超聲掃描檢測，檢測到宮內孕囊即可確認臨床妊娠。繼續妊娠及分娩信息通過臨床個人問卷隨訪獲得。

理想情況下，比較兩種方案下的胚胎移植結局應當在納入每周期取卵后所有的鮮胚移植和凍胚移植之后比較兩組的累積妊娠率，但由于國家計生政策、家庭自身選擇等各種原因，這一設想在實際操作中很難實現，故選擇比較分析每周期取卵后第一次移植的結局。為避免不同患者之間移植次數的差異帶來的偏差，對未進行鮮胚移植的患者僅納入分析其首次凍胚解凍移植的數據。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 基本信息

兩組患者的平均年齡，BMI，基礎E2、FSH、LH差異無統計學意義。長方案組的Gn劑量和Gn天數均高于拮抗劑組，其中兩者的Gn天數有顯著性差異。在hCG日，長方案組患者的血E2值較高，LH水平較低，內膜較厚。與長方案組相比，拮抗劑組患者有相似的竇卵泡數，但獲卵數少于長方案組(表1)。

表1 長方案組與拮抗劑方案組患者一般資料

2.2 受精及胚胎培養結果比較

長方案組的受精率稍高于拮抗劑方案組，拮抗劑方案組比長方案組獲得更多的平均可利用胚胎和雙原核(two-pronuclear, 2PN)優質胚胎。此外，拮抗劑方案組的可利用胚胎率和2PN優質胚胎率也顯著高于長方案組。對囊胚而言，拮抗劑方案組具有更高的平均可利用囊胚數和可利用囊胚率(表2)。

表2 長方案組和拮抗劑方案組受精及胚胎培養比較

2.3 兩種方案首次移植后妊娠結局差異無統計學意義

總體上看，兩組患者首次移植(1st embryo transfer,1st ET)后具有相似的種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率和流產率。細分比較鮮胚移植和首次凍胚移植，兩組的比較結果仍然相似。長方案組患者內膜厚度大于拮抗劑方案組，推測可能是由于鮮胚移植的長方案組患者內膜較厚(表3)。

表3 長方案組和拮抗劑方案組首次移植(ET)結局比較

2.4 兩種方案的活產率/繼續妊娠率沒有顯著差異

最后，比較兩組患者首次移植后的分娩和繼續妊娠結局，長方案組和拮抗劑方案組的總體活產/繼續妊娠率沒有顯著差異，更進一步細分比較鮮胚移植和首次凍胚移植，除拮抗劑方案組有3例畸形兒記錄外，其余各項指標仍沒有顯著性差異(表4)。

表4 長方案組和拮抗劑方案組首次移植(ET)后分娩/繼續妊娠結局比較

3 討論

與傳統長方案相比，拮抗劑方案下所獲得胚胎的質量如何，目前還沒有定論[3-8]。在本項研究中，拮抗劑方案組的患者擁有較高的可利用胚胎率、2PN優質胚胎率以及可利用囊胚率，這與之前支持拮抗劑方案更有利于胚胎質量的研究結果相吻合。盡管在已有研究中，長方案組患者的優質胚胎數多于拮抗劑方案組患者[8]，但其長方案組患者的優質胚胎率卻并不優于、甚至是低于拮抗劑方案組的，這與本研究結果一致。因此，從ART治療的總體角度來看，盡管拮抗劑方案下個別患者獲卵數可能會稍低于長方案，但本研究人員仍更傾向于認為拮抗劑方案是更有利于胚胎發育、提升胚胎質量的。

據本項研究人員分析，拮抗劑方案在胚胎質量上的優勢可能來源于以下幾個方面。首先是雌激素E2水平[11]。使用長方案的患者，其E2水平顯著高于使用拮抗劑方案的患者，這將對卵子和胚胎的發育過程產生不利影響，導致整體可利用胚胎率和可利用囊胚率較低。另一方面，有研究報道顯示，ART患者卵泡周圍血管(perifollicular vascularity, PFV)數量與優質胚胎數呈正相關[12]。拮抗劑方案組患者有更豐富的PFV，相應地也能獲得更多的優質胚胎[12]。但是，這一相關性及其可能的機制尚需更多的研究加以證實。

盡管拮抗劑方案組患者有更高的優質胚胎率，研究人員卻并未在該組患者的鮮胚移植或者首次凍胚移植中觀察到明顯更高的妊娠率，這是因為兩種移植方式都是首選該患者所獲的最優胚胎來進行。隨著國家生育政策不斷放開，越來越多的患者夫婦為了生育更多的孩子而逐漸啟用剩余的凍胚，這使得在將來通過比較每取卵周期的累積妊娠率來觀察到拮抗劑方案在移植結局上的優勢成為可能，但仍需要長期的后續跟進和隨訪工作。

綜上所述，拮抗劑方案能為患者帶來更優質的胚胎以及不亞于長方案下的妊娠結局，還能降低患者促排卵過程中發生卵巢過激的風險，因而逐漸成為輔助生殖治療的首選促排卵方案。