社區老年人跌倒風險篩查與評估的最佳證據總結

李曉瑞，朱麗紅，趙陽，李萍

據統計，在全球社區老年人中，30%的65～80歲老年人和50%的80歲以上的高齡老年人每年至少發生一次跌倒[1]。老年人跌倒后引發的骨折,甚至殘疾等相關疾病嚴重威脅其身心健康，降低生活質量，增加家庭和社會負擔[2]。而社區是老年人生活、活動的主要場所,因而社區、居家環境也是老年人跌倒的經常發生地[3-4]。準確評估社區老年人跌倒風險是預防跌倒的前提。盡管我國2019年已有老年人跌倒風險評估專家共識[5]，但目前現有的專家共識缺乏針對社區老年人跌倒風險篩查、評估工具選擇及具體應用時機方面的指引，目前臨床上常用的跌倒評估工具也不適合社區及居家環境，導致評估結果不能真實有效反映社區老年人的跌倒風險。鑒此，本研究系統檢索了社區老年人跌倒風險篩查和評估的最佳證據，為社區老年人跌倒篩查及準確評估提供指導，以保障社區老年人跌倒干預工作的有效推進，進而降低社區老年人跌倒的發生。

1 方法

1.1檢索策略 按照“6S”證據模型，以accidental falls，falls，fallers；community；old people，senior citizen，the aged；fall assessment,fall risk,fall-related injuries，fractures；prevent為英文檢索詞；以社區，老年人，跌倒、跌倒評估、跌倒風險、跌倒相關損傷，骨折，預防為中文關鍵詞，系統檢索相關數據庫、指南網站及專業學會網站。檢索數據庫有PubMed、Cochrane library、EMbase、護理及健康相關文獻累積索引(CINAHL)、循證衛生保健中心數據庫(JBI)、UpToDate、中國知網(CNKI)、萬方等數據庫；指南網站包括WHO網站、醫脈通、 英國國家臨床優化研究所網站、美國國立指南網、加拿大醫學會臨床實踐指南網、國際指南協作網； 專業學會網站包括美國老年醫學會網站、英國醫學會網站。檢索時限為2010年1月至2021年1月。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：國內外公開發表的指南、Meta分析、系統評價；研究人群為社區老年人。排除標準：無法獲得全文的文獻；非中、英文文獻；文獻信息不全、會議報告；文獻質量評價較低的研究。

1.3文獻質量評價 ①采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guide Lines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行指南質量評價[6],AGREEⅡ共23個條目，分別從范圍與目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯的獨立性6個領域對指南進行評價。 根據各領域標準化百分比的數量及研究者判斷對指南做出推薦意見。②系統評價和專家共識采用美國約翰·霍普金斯循證護理中心2017版系統評價和專家共識所對應的的證據評價工具[7-8]進行評價。該工具包含11個條目，各條目評價結果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。③證據總結等文獻質量評價采取追溯的方式提取證據條目所對應的原始研究， 并根據原始研究類型選擇文獻質量評價工具。本研究納入的證據總結的證據分別來源于1篇系統評價[9]、3篇指南[10-12]。

1.4文獻質量評價過程 納入的文獻由2名具有約翰·霍普金斯循證護理師資培訓的研究人員獨立完成質量評價，若出現意見不一時，尋求我院循證護理實踐小組意見。當證據有不同來源時，以“循證證據優先，高質量證據優先，最新發表文獻優先”的原則，對存在沖突的證據進行分析、抉擇。

1.5證據分級及推薦級別確定標準 本研究將提取的證據采用約翰·霍普金斯循證護理中心證據分級系統進行評價，根據研究設計類型，將證據分為1～5級，共5個等級。根據FAME結構，即證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，以專家論證的形式最終形成推薦意見。

2 結果

2.1納入文獻的基本特征 本研究初步檢索共獲得文獻278篇， 根據納入及排除標準剔除相關文獻，經篩選后共獲得文獻11篇， 其中指南7篇[10-16]、系統評價2篇[9，17]、專家共識1篇[5]、證據總結1篇[18]。 納入文獻的一般特征見表1。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 7個指南[10-16]的方法學質量方面，范圍與目的百分化得分為83.30%～100.00%(中位數85.70%)，參與人員為44.40%～87.03%(中位數77.80%)、制定的嚴謹性為25.00%～78.47%(中位數38.89%)、清晰性為44.40%～94.44%(中位數88.90%)、應用性為28.60%～75.00%(中位數50.00%)、編輯的獨立性為0～88.89%(中位數50.00%)。總評均為B級，均予納入。

表1 納入文獻的一般情況

2.2.2系統評價和專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價[9，17]，其中1篇系統評價[9]為證據總結[18]中的原始文獻，因此不再評價該證據總結。Park等[9]在條目8“是否對可能的發表偏倚進行評估？”和條目10“提出的進一步研究方向是否恰當” 中評估結果為“否”外，其余評價均為“是”，予以納入；Kim等[17]11個條目評價均為“是”，予以納入。1篇專家共識[5]，除在條目1“是否確認了所包含證據類型？”、條目2“設計建議時是否引入了適當的利益相關方？”中評估結果為“否”外，其他條目的評估結果均為“是”。其他條目的評估結果均為“是”，予以納入。

2.3證據匯總 通過對證據的檢索、提取、綜合和分級，完成證據總結初稿，隨后邀10名老年專業醫生、護士、社區保健醫生及社區保健管理者以專家函詢的形式根據FAME結構，以專家論證的形式形成推薦意見，最終匯總2個方面，共9條證據。具體匯總結果見表2。

3 討論

3.1進行跌倒初步風險篩查是識別社區老年人跌倒高風險的首要環節 隨著我國老齡化推進，由于社區居家養老與中國的傳統和國情比較符合,越來越多老年人接受并選擇社區居家養老[19]。跌倒風險初篩可通過老年人多種風險因素快速篩出跌倒高風險人群。我國目前在臨床護理中主要采用Morse老年人跌倒風險評估量表(Morse Fall Scale,MFS)和日常生活活動能力(ADL)評估量表(Barthel 指數)進行跌倒風險評估，也有大部分醫院對門診和住院老年人進行平衡、衰弱、營養、自理能力等綜合評估，以更全面評估老年人跌倒多因素風險。但對社區老年人平衡、衰弱、營養等與跌倒相關的綜合風險評估尚未有統一標準，目前，我國社區老年人跌倒評估較為單一，也有部分發達社區開展基于老年綜合評估，更有效全面評估社區老年人跌倒高風險，但也仍處于初級階段[20]。本研究推薦的FRAT-up出自專家共識[5],對個人或多組人群在未來一年的跌倒風險具有很好的預測價值。

FRAT-up主要從運動、跌倒史、精神不穩定性狀態、自控能力、感覺障礙、睡眠狀態、用藥史和相關疾病史8方面對社區老年人跌倒風險進行初步篩查，內容簡明、涵蓋面廣、使用簡單[21]。通過初篩可助于社區保健人員快速定位跌倒高風險老年人，并利于社區保健人員篩出未來1年內可能發生跌倒風險的社區老年人，對個體進行跌倒預防措施的靶向實施提供科學依據，可節約社區人力資源，推動社區護理的快速發展。

表2 社區老年人跌倒風險評估最佳證據匯總

3.2識別高危因素、確定評估方案是識別社區老年人跌倒高風險的主要策略 證據3～9是跌倒評估方案的具體內容,包括評估平衡功能、識別高危因素、多因素風險評估及居家危險因素評估工具選擇等是社區老年人跌倒評估的有效對策。本研究推薦的MFA-C[17]從一般特征(性別、年齡、是否獨居和個人收入)，行為因素(不合理飲食、跌倒史、是否害怕跌倒、缺乏鍛煉、過度飲酒)，疾病史(中風、癡呆、帕金森癥、頭暈、冠心病、低血壓、病程、呼吸、腰圍、神經病變、糖尿病、慢性疼痛、關節炎、骨質疏松癥和尿失禁)，用藥史(精神類藥物、心血管類藥物和服用3種及以上藥物)，身體功能(近視、平衡受限、生活自理能力、使用輔助設備、不合適的鞋、神經系統功能、心臟功能)和環境因素(室內、室外和社交環境)6方面共計36個危險因素條目細致評估了社區老年人的實際情況。而臨床常用的MFS評估因素較少且較寬泛，無法體現年齡及視力等對老年人跌倒的影響，因此在識別跌倒高風險中具有一定局限性。本研究推薦的HFHA工具從居室內的燈光、地面(板)、廚房、衛生間、客廳、臥室、樓梯與梯子、衣服與鞋子、住房外環境9個方面共計53個危險因素條目進行居家環境危險因素的評估，利于對居家環境進行改造干預，減少老年人跌倒的發生。對于步態平衡困難的社區老年人可通過計時-起立-行走測試與Berg平衡量表2種評估工具聯合使用進行平衡功能的評估[11，17]。

4 小結

本研究對目前社區老年人跌倒篩查工具的最佳證據進行了歸納總結，為建立最佳的社區老年人跌倒風險篩查測試組合工具提供一定的循證依據，使社區衛生保健人員能夠更好地識別老年跌倒風險，從而給予針對性的干預或預防對策，降低跌倒發生率，減輕家庭、社會負擔。目前國內外較多跌倒篩查工具在內容及適用人群上有差異，建議聯合使用計時-起立-行走測試與Berg平衡量表，對社區老年人進行跌倒風險評估。但證據的轉化還需結合我國國情及不同地區社區老年人特點，聯系實際場景及居住環境，才能更好地將證據應用于臨床，滿足社區老年人的實際需求。由于包含了僅漢語和英語的文獻，因此可能存在選擇偏倚。 此外，在文獻的檢索和納入方面，可能存在研究者主觀因素，對研究結果可能會造成一定的影響。在對納入文獻進行質量評價和證據分級的過程中，可以看出納入文獻的質量及時間有差異。部分證據級別并不高，日后需要更多高質量文獻加以驗證。