薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎理論探微※

周海燕,方彭華,陶 帥,王 群,楊學攀,董珍珍

(1.南京中醫藥大學翰林學院,江蘇 泰州 225300;2.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;3.江蘇省泰州市中醫院,江蘇 泰州 225300)

潰瘍性結腸炎是一種損傷腸道黏膜的慢性非特異性炎性疾病,以腹痛、腹瀉、膿血黏液便、里急后重為主要臨床表現[1-2]。潰瘍性結腸炎的發病在全世界范圍內呈逐年上升趨勢[3],本病病因及發病機制復雜,多認為與環境、免疫、遺傳、感染、腸道黏膜屏障等因素有關。本病病程長、易反復、難治愈,嚴重影響患者的生活質量[4-5]。西醫治療本病以氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、微生態制劑及生物制劑為主,但這些藥物價格昂貴,遠期療效不佳,且易產生肝腎損傷等不良反應,影響患者的持續治療[6]。近年來,中醫藥治療潰瘍性結腸炎特色明顯,成為研究的熱點領域。本文結合潰瘍性結腸炎的特點,從中醫學和現代醫學角度全面闡述薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎的理論基礎。

1 薯蕷丸方證解析

薯蕷丸出自《金匱要略》,是沿用至今的經方之一。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載:“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之。”薯蕷丸主治虛勞,兼風氣之人。歷代醫家對“虛勞諸不足”的理解達成了共識,指臟腑虛損、氣血虛弱、陰陽失調的虛勞性疾病。對“風氣百疾”的理解,卻有不同的看法,一種是狹義地理解為“外風”所致,即外感邪氣而致;另一種則指一切與風邪相關的內傷虛弱性疾病[7]。

薯蕷丸由薯蕷(即山藥)、當歸、桂枝、神曲、地黃、豆卷、甘草、人參、川芎、白芍、白術、麥冬、苦杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、阿膠、防風、白蘞、大棗共21味藥組成。本方以薯蕷為君藥,用量達三十分。薯蕷為肺、脾、腎俱補之劑,《神農本草經》載:“薯蕷,甘平,溫。主傷中,補虛羸,除寒熱邪氣。補中,益氣力,長肌肉。”配以甘草二十八分、大棗百枚,與人參、白術、干姜配伍以補益脾胃、提升中氣,體現了仲景治療虛勞病的理念——重視調理脾胃[8]。脾胃為后天之本,氣血營衛生化之源,正如《金匱要略》所云“四季脾旺不受邪”。脾胃功能健運,則邪氣不易入侵。當歸、川芎、白芍、地黃、麥冬、阿膠滋陰養血、行血活血,與健脾益氣藥配伍,兩者相得益彰:一方面,中醫基礎理論認為氣為血之帥、血為氣之母,上述配伍體現了氣與血緊密的生理聯系;另一方面也體現了“血行風自滅”的理念。若氣血不足,則體虛衛外能力降低,易于外感,故配以桂枝、防風、柴胡祛風散邪。脾胃虛弱,也易助生痰濕之邪,而脾喜燥惡濕,濕邪內生則使中氣更衰,故配以神曲、豆卷、茯苓以利濕化濁。脾虛則易感受外邪,導致機體氣機升降出入異常,用苦杏仁、桔梗、白蘞以宣肺理氣散邪,使升降配合,以復氣機的正常運行[9],同時促進痰濕的祛除。本方以扶正為主,兼以祛邪,諸藥共用,奏健脾益氣、滋陰養血行血、祛風散邪之效,是一個集補虛、祛風、化瘀為一體的復方,適用于臟腑脾胃虛弱、氣血不足,兼感外邪之證[9]。

2 薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎的中醫理論基礎

潰瘍性結腸炎屬于中醫“痢疾”“腹痛”“腸風”等范疇。關于潰瘍性結腸炎的病因病機及治療,古今醫家各有其解。《靈樞·論疾診尺》指出“春傷于風,夏生飧泄”。《諸病源候論》云:“水谷痢者,由體虛腠理開,血氣虛,春傷于風,邪氣留連在肌肉之內,后遇脾、胃、大腸虛弱,而邪氣乘之,故為水谷痢也。”上述古籍原文提示風邪與潰瘍性結腸炎的發病有密切關系。《景岳全書》載“脾弱者,因虛所以易泄”“腎中陽氣不足,則命門火衰……當陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也”,指出潰瘍性結腸炎患者病情反復,遷延日久,與脾腎虛弱有關。《證治匯補》也指出“飲食過多,脾胃不運,生冷失調,濕熱乃成,痢下黃色”,提示飲食不節,如飲食過多、過食生冷,損傷脾胃,內生濕熱,而致下痢。

現代學者汲取古人經驗,依據自己的臨床經驗積累也有不同的理解。謝子妍等[10]認為,潰瘍性結腸炎的發病與風邪相關,風為百病之長,風邪入侵致腸道玄府郁閉,是潰瘍性結腸炎的核心病機。國醫大師徐景藩認為,潰瘍性結腸炎以脾胃虛弱為根本,涉及肝、腎,濕熱內蘊,日久夾瘀,乃寒熱錯雜之證[11]。施俊峰等[12]基于“脾胃內傷,百病由生”理論分析潰瘍性結腸炎的病因病機,認為“脾胃內傷”是潰瘍性結腸炎發生的根本所在。李玉玲等[13]認為緩解期潰瘍性結腸炎的病機總屬本虛標實,虛為脾虛血虧,實為濕熱留戀、腸絡瘀阻,脾虛在發病及病變過程中起重要作用,并貫穿于本病始終,也是潰瘍性結腸炎復發的根本。羅云堅教授根據40年的臨床診療經驗,認為潰瘍性結腸炎患者的發病、遷延與伏毒有關,但脾虛為其根本[14]。張陽等[15]認為,脾胃是氣機升降樞紐,是潰瘍性結腸炎發病的根本所在;另一方面,血瘀是病情進展的關鍵病機,即使部分患者沒有血瘀之外象,但“久病多瘀”,可與現代醫學檢查結果相互支撐。吳悠等[16]通過總結多位國醫大師治療潰瘍性結腸炎的經驗,認為潰瘍性結腸炎發病總體不離脾虛(本)、濕熱(標),且多位醫家認同瘀血是潰瘍性結腸炎的主要病理因素。

雖然各位醫家見解不一,但總體而言,異中有同。多數醫家認為,本病總屬虛實夾雜,以脾虛為本,以外感邪氣、飲食不調等導致的濕熱、瘀毒等實邪為標;血瘀是重要病機。秦書敏等[17]研究潰瘍性結腸炎的證候及證素分布特點,發現潰瘍性結腸炎的病位證素中脾排第1位,病性證素以濕邪最高;本病活動期以實證為主,尤以大腸濕熱證最為突出;緩解期以虛證為主,脾虛和濕邪貫穿疾病始末,是潰瘍性結腸炎最主要的病理因素。筆者在學習前人經驗的基礎上,結合潰瘍性結腸炎患者的臨床表現,認為潰瘍性結腸炎患者也存在痰邪作祟的可能性,理由有三。①潰瘍性結腸炎患者有黏液便存在,大便表面附著的黏液質地較黏稠渾濁,這與痰邪的性質比較相符。②潰瘍性結腸炎患者存在腸鳴、腹瀉的癥狀,《金匱要略》有“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”的相關記載,因此潰瘍性結腸炎患者有“瀝瀝有聲”的表現。③痰邪的產生與脾胃失于健運密切相關,而潰瘍性結腸炎患者多有脾胃虛弱,內生痰邪也屬常道,而對于痰邪的祛除,有學者提出“治痰不理脾胃非其治也”。上述病機與薯蕷丸的功效相契合。薯蕷丸既能健脾扶正、行氣祛除痰濕,又能養血行血、祛風散郁,因此筆者認為多數潰瘍性結腸炎(尤其是緩解期)的病機特點,與薯蕷丸的方證規律恰好相投。

3 薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎的現代醫學理論基礎

現代研究顯示,薯蕷丸可提高機體的非特異性免疫功能和細胞免疫功能,用于治療腫瘤、血液、循環系統等疾病[18]。薯蕷丸中單味藥的多種有效成分對潰瘍性結腸炎有積極治療作用。薯蕷有效成分薯蕷皂苷有一定的抗炎作用,可有效治療潰瘍性結腸炎[19-20];山藥多糖可通過降低大鼠血白細胞介素(IL)-27、γ干擾素(IFN-γ)水平治療潰瘍性結腸炎[21]。在體外抗氧化實驗中,大棗多糖能顯著抑制促炎細胞因子,如IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)[22]。人參皂苷Rg3通過下調TNF、IL-6水平,上調IL-10水平,調節輔助性T細胞(Th)1/Th2平衡,抑制核轉錄因子(NF-κB)活化,調節腸道免疫,促進腸道黏膜的修復[23]。白芍總苷對潰瘍性結腸炎具有顯著的療效,作用機制主要與抑制炎癥因子、調節免疫、抑制NF-κB及絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路、保護和修復腸黏膜屏障、調節腸道微生物菌群的代謝有關[24]。茯苓多糖可抑制炎癥性腸病小鼠的結腸炎性反應,降低結腸組織抗髓過氧化物酶抗體(MPO)、丙二醛(MDA)的含量,調節Th1/Th2平衡[25]。干姜含有的姜辣素類、揮發油類物質具有與UC相關的生物活性,主要表現為抗炎、抗氧化等作用[26]。當歸主要活性成分當歸多糖可降低結腸組織髓過氧化物酶活性,調控促炎細胞因子和相關蛋白的表達,從而抑制葡聚糖硫酸鈉誘導的小鼠實驗性結腸炎,緩解潰瘍性結腸炎結腸黏膜損傷[27]。防風能提高小鼠的非特異性免疫和特異性免疫[28]。桔梗皂苷D能抑制血小板活化、聚集、整合素αIIbβ3信號轉導,抑制體內血栓形成[29]。在對薯蕷丸復方的研究中,汪怡萍[30]運用加減薯蕷丸治療阿爾茨海默病,結果發現薯蕷丸不僅能提高患者簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分,降低日常生活能力(ADL)評分、匹茨堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分及中醫證候積分,同時能降低血清炎癥指標IL-6、信號轉導及轉錄激活蛋白3(STAT3)水平。IL-6/STAT3通路在潰瘍性結腸炎的發病中至關重要,可通過阻斷IL-6/STAT3信號通路調控Th17/調節性T細胞(Treg)平衡,從而有效治療潰瘍性結腸炎[31]。基于潰瘍性結腸炎與阿爾茨海默病有相同的發病機制[30],可為薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎提供依據。

4 小結

查閱國內外文獻,薯蕷丸的研究總體偏少。目前沒有系統研究薯蕷丸改善潰瘍性結腸炎及其作用機制的相關文獻。筆者通過查閱文獻,結合中醫及現代醫學研究成果,認為有足夠的理論依據支持薯蕷丸治療潰瘍性結腸炎可能有效。本團隊今后將開展薯蕷丸改善潰瘍性結腸炎的臨床及基礎研究,以拓寬薯蕷丸的應用范圍,為薯蕷丸的中醫藥特色慢病管理提供新的思路。