尤建良治療乳腺癌術后淋巴結水腫經驗※

呂 娜,周留勇,尤建良

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;2.江蘇省無錫市中醫醫院,江蘇 無錫 214071)

乳腺癌已成為中國乃至全球女性常見的惡性腫瘤之一。世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的2020年全球最新癌癥數據顯示,全球乳腺癌的新發病例高達226萬例,已超越肺癌成為全球發病率最高的惡性腫瘤[1]。1990—2019年中國女性乳腺癌粗發病率從14.14/10萬升至52.81/10萬,粗死亡率從7.22/10萬升至13.40/10萬,乳腺癌標化發病率總體呈上升趨勢[2]。乳腺癌已成為嚴重危害我國女性身心健康的惡性腫瘤,近年來乳腺癌術后上肢淋巴結水腫的發生率呈下降趨勢,但依然有相當數量的患者由于乳腺癌根治術和術后的放療、化療,從而繼發上肢淋巴結水腫[3-4]。水腫一旦發生,較難逆轉,在沒有合理干預的情況下,水腫會反復持續并加重,通常表現為患肢腫脹、疼痛、活動受限,嚴重影響患者身心健康,使其生活質量顯著下降。術后上肢淋巴結水腫一旦發生,常反復發作,難以痊愈,傳統療法對其往往束手無策[5]。

尤建良教授(下稱“尤師”)是無錫市中醫醫院腫瘤科主任,主任醫師,南京中醫藥大學碩士研究生導師,中國中醫藥學會腫瘤分會常務委員,江蘇省名中醫,全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,師承著名腫瘤專家趙景芳主任醫師。尤師從醫30余載,精通控制各種腫瘤、醫治各種腫瘤術后并發癥,且在乳腺癌及其術后并發癥的治療方面有獨特的見解。筆者曾有幸侍診,受益匪淺,現將其治療乳腺癌術后上肢淋巴結水腫的臨床經驗總結如下,以供諸位同參。

1 病因病機

乳腺癌術后上肢淋巴結水腫屬中醫“水腫”“脈痹”范疇。臨床認為,本病是由淋巴清掃手術切除腋窩、鎖骨下淋巴結后,淋巴液回流受阻并在肢體軟組織內積聚導致。中醫認為,皮下筋脈間水濕停留屬于廣義“痰飲”中的“溢飲”范疇。癌腫復發為有形實邪,轉移并阻滯經脈與絡脈,阻礙氣機運行,導致血瘀水停,發為水腫。腫核、瘰疬轉移屬中醫“痰”之范疇。本病的形成不外乎虛、瘀、痰濕3個因素,且其互為因果,相互影響。尤師認為乳腺癌根治術會嚴重損傷人體脈絡,消耗人體氣血,從而導致氣虛血虧,再加術后通常需要通過放療、化療以控制病情,進一步損傷元氣,元氣虧虛則無力推動血液運行,即氣血運行功能失常;而氣血運行不暢,則血滯脈中,化為瘀血,同時瘀血又將阻礙氣機運行,又加重血虧[6]。氣滯與血瘀,二者互為影響,日久必將影響津液運行,使津液滯留皮下,進而使肢體腫大。正如《金匱要略》所云“血不利則為水”。王清任《醫林改錯》亦言:“若元氣一虧,經絡自然空虛,有空虛之隙,難免其氣向一邊歸并。”因此,尤師認為氣滯血瘀、水濕內停是乳腺癌術后淋巴結水腫發病的主要病因病機。

2 臨證辨治特色

乳腺癌術后上肢淋巴結水腫常見的病理機制是水濕停滯,這是一個復雜的過程。從津液學說的角度分析,津液的代謝過程是先由胃攝入,再通過肺之宣發肅降、腎之氣化、脾之運化,四者共同作用后,以三焦為橋梁,輸送至身體各處。尤師認為,肺主通調水道、腎主一身之水,脾居中焦,為上下之樞紐,同時脾能制水,脾健則可利水,培土生金,所以肺乃通調,進而腎中精氣的蒸騰氣化便水到渠成,如此共同作用,形成人體的津液代謝。因此,發揮中焦的樞紐作用對治療乳腺癌術后上肢淋巴結水腫有非常重要的意義。脾胃乃后天之本,氣血生化之源,得胃氣生,失胃氣則死。脾胃運化水谷精微功能正常則氣血充足,正氣旺盛,邪不可干,故尤師用藥多平和,少用峻猛苦寒及滋膩之品,意在固護脾胃之氣。臨床遣方喜用雞內金、山楂、黨參、茯苓、麩炒白術、懷山藥、麥芽、神曲等藥以理氣健脾、消食健胃,并用補中益氣之大棗、益氣補脾之甘草以調和諸藥,旨在避免苦寒之品敗胃,以及因疾病或服藥引起胃納不佳。

皮下筋脈間水濕停留即“溢飲”的治療可遵“痰飲”治則:當予溫藥和之,苓桂術甘湯主之。尤師認為“痰核”“瘰疬”當治以化痰散結,同時應注重蟲類藥的使用,如僵蠶、全蝎、地龍等,將之與化瘀利濕藥配伍,對治療因滲積瘀滯所致之水療效頗好,同時對腫瘤復發轉移導致的乳腺癌術后上肢淋巴結水腫有消腫解毒散結的作用。更重要的是,蟲類藥有搜風剔邪之功,可使“血無凝著,氣可宣通”[6],配合苓桂術甘湯,可以祛痰核,消瘰疬。此外,尤師在遣方用藥時根據患者的癥情、病情發展,多配伍其他抗癌藥使用,如鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結,山慈菇清熱解毒、消腫散結,浙貝母泄熱散結,夏枯草、玄參等清熱解毒、軟堅散結,紅豆杉溫腎通經、防癌抗癌,墓頭回、龍葵、白英解毒抗癌。

尤師結合自身經驗,根據不同病因將乳腺癌術后上肢淋巴結水腫分為3種證型進行論治。①氣血虧虛。與手術創傷直接相關的上肢水腫,多屬氣血虧虛。治療當以補氣活血、利水消腫通脈為主。尤師常用大劑量黃芪補氣通絡,劑量通常達30 g;“諸濕腫滿皆屬于脾”,補土以制水,故配伍白術、山藥健脾益氣以消水。赤芍、紅花、三七活血化瘀,同時配炙當歸、首烏藤、熟地黃、墨旱蓮補益陰血、活血補血,再以桂枝、桑枝、細辛通經脈。諸藥合用,共建其功。②肝郁脾虛。化療藥物多屬苦寒之品,常有敗胃之惡,因此與化療不良反應相關的上肢水腫多辨證為脾胃虛弱,兼有情志失調者可歸屬于肝郁脾虛[7]。尤師認為兩者互存相通,常難以細分,故而合一為述,治療當以疏肝健脾、利水消腫為基本大法。尤師常以柴胡、枳殼、陳皮、山楂等疏肝理氣,配白術、白芍等健脾柔肝,輔以蒼術、烏藥燥濕,以桂枝溫經通陽。若兼有惡心、嘔吐,則輔以枇杷葉、姜半夏、旋覆花、生姜等溫調胃氣以降逆止嘔。③氣陰兩虛。放療屬熱毒,與放療不良反應相關的上肢水腫患者往往氣陰耗傷,多辨為氣陰兩虛。治療時,以沙參養陰清熱,麥冬養陰生津,黃精補氣養陰,同時輔以白花蛇舌草、半枝蓮等清解熱毒、抗癌散結。諸藥合用,以達益氣養陰、清熱抗癌的目的。

3 中西醫結合,療效更佳

尤師在臨床上常將中醫療法與西藥配合用于治療乳腺癌術后上肢水腫,意在中西合璧,取長補短。如中藥聯合利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯可以迅速減輕水腫;與具有促進淋巴回流、改善動靜脈血流、降低靜脈壓、降低毛細血管通透性等作用的邁之靈、七葉皂苷鈉等藥合用,能發揮持久抗水腫作用。

4 重視輔助療法

尤師常鼓勵患者盡早進行輔助治療及功能鍛煉。手法輔助及功能鍛煉對于腫瘤術后患者上肢水腫的發生往往能起到一定的預防作用,亦有助于延緩病程的發展。如三棱針針刺放血輔以拔罐,對于乳腺癌上肢水腫有一定療效;局部艾灸可溫經通絡,促進淋巴回流,因此局部艾灸對緩解患者病情亦有一定效果。在功能鍛煉中,患者應注意保護患肢,關注衛生情況,防止感染的發生,同時避免使用患肢持重物或使患肢處于受壓狀態使其受傷;在臥床休息時則應盡可能地抬高患肢,以便改善血液、淋巴回流,同時,應適當地進行相關的簡易運動。

5 重視患者心理健康

由于乳腺癌根治術的特殊性,術后患者往往都有不同程度的心理障礙,而開朗樂觀積極的心態有利于疾病的康復,因此,心理疏導是治療方案中必不可少的組成部分。每例患者的心理障礙往往不盡相同,因而必須在了解患者心理的情況下進行個體化疏導,包括細心耐心地闡述疾病的病因病情以消除患者對疾病的恐懼,從患者的角度出發,有針對性地降低患者的精神壓力,或者通過鼓勵、分享好轉病案等方式樹立患者戰勝疾病、恢復健康的信心;同時囑患者保持良好的作息習慣,清淡飲食的同時也要兼顧營養的全面均衡,少食多餐,降低脾胃負擔?；颊呋謴偷揭欢ǔ潭群?可以在專業人員的指導及家屬的陪同下進行適當鍛煉,但不能過度以致勞累。上述指導可增強患者戰勝病魔的信心,對恢復患者身心健康具有重要作用,這也是尤師心身整體治療觀的體現。

6 典型病案

患者,女,63歲,因“左乳腺癌術后1年余,左上肢腫脹不適伴乏力1個月”于2021年8月23日初診?；颊呓?個月左上肢腫脹不適,時感乏力,情志不暢,善太息,不欲飲食,大便順,小便黃,夜寐尚可,舌淡紅,苔薄黃,脈細?；颊?020年6月因發現左乳腫塊就診于無錫市某醫院,乳房B超提示右側乳腺乳暈旁7點鐘方位實性結節伴微鈣化,乳腺影響報告數據系統(BI-RADS)分級5級,遂于2020年7月2日于該院行全麻下左乳腺癌改良根治術。術后病理結果顯示:(左)乳腺浸潤性導管癌Ⅱ～Ⅲ級,局部為浸潤性微乳頭狀癌(約20%),直徑1.2 cm。乳頭乳暈未見腫瘤侵犯,基底切緣未見腫瘤殘留,腋窩淋巴結見腫瘤轉移(2/26)。免疫組化結果顯示:雌激素受體(ER)95%陽性(+),孕激素受體(PR)5%陽性(+),基因P53陽性(+),人表皮生長因子受體2(CerbB-2)弱陽性(±),血管內皮生長因子(VEGF)陽性(+),核蛋白Ki-67 30%陽性(+),雄激素受體(AR)陽性(+),細胞角蛋白CK5/6陰性(-),上皮膜抗原(EMA)局部陽性(+),呈內外倒置現象。術后行化療(環磷酰胺0.8 g+表柔比星180 mg)5個療程,后至無錫市某二級甲等醫院放療1個療程(具體不詳)。既往史:患者既往有高血壓病病史10余年,血壓最高180/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),目前口服氨氯地平片,血壓控制尚可;有2型糖尿病病史5年,口服格列齊特控制血糖;否認其他內科病史,否認肝炎、傷寒、結核等傳染病史。2020年曾于無錫市某醫院行左乳腺癌改良根治術,否認其他手術及外傷史,否認藥物及食物過敏史,否認輸血史。疫苗接種情況不詳。

體格檢查:神志清,精神疲,發育正常,營養中等,查體合作。皮膚黏膜未見黃染及瘀斑、瘀點,淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形,鞏膜無黃染,口唇無紫紺,咽部無充血。頸軟,氣管居中,甲狀腺無壓痛及腫大。左乳缺如,左胸壁手術瘢痕愈合良好,右乳外觀正常,未及腫塊及壓痛,左上肢中度腫脹。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率82次/分,律齊,各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征陰性,移動性濁音未叩及,肝腎區無叩擊痛,腸鳴音不亢進。脊柱、四肢無畸形,活動度正常,雙下肢無水腫。感覺無異常,共濟運動正常。生理反應存在,病理反射未引出。輔助檢查:胸部CT平掃結果顯示,兩肺微小結節,左肺上葉少許條索影,左上胸膜增厚,動脈粥樣硬化改變,左乳腺癌術后改變,脂肪肝。

西醫診斷:左乳腺癌術化療后,高血壓病3級,2型糖尿病。中醫診斷:乳巖(肝郁脾虛)。治法:疏肝健脾,利水消腫。處方:米炒黨參、麩炒白術、茯苓、麩炒山藥、茯神、姜半夏、枳殼、陳皮、枇杷葉、焦稻芽、焦麥芽、萊菔子、僵蠶、地龍、白花蛇舌草、黃芩片、半枝蓮各10 g,麩炒薏苡仁30 g,春柴胡、炙甘草各6 g,澤瀉20 g,14劑。每日1劑,水煎400 m L,每日兩次。2021年9月13日二診:患者服藥后乏力稍減,左上肢仍腫脹,胃納一般,大便順,小便黃,夜寐欠安,多夢易醒,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:原方去山藥,加炒酸棗仁、防己、車前子(包煎)各10 g,龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g,14劑,煎服法同前。2021年10月1日三診:患者上肢腫脹漸消,胃納可,二便順,夜寐不安,多夢易醒,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:在二診方基礎上去白花蛇舌草,改為姜黃10 g,加知母、首烏藤各10 g,14劑,煎服法同前。2022年1月8日四診:患者左上肢腫脹顯著好轉,睡眠漸佳,腰酸背痛,放射至下肢,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:在三診方基礎上去首烏藤,加獨活、懷牛膝各10 g,14劑,煎服法同前。患者服用半個月余,腰酸、背痛等癥狀基本消失。

按語:本案患者為老年女性,初診時,患者為化療后,全身乏力,左上肢水腫,食欲不振,時有惡心嘔吐,治療以疏肝健脾、利水消腫為基本大法,以經驗方(六君子湯加春柴胡、枳殼、澤瀉、焦稻芽、焦麥芽、僵蠶、地龍、半枝蓮)為基礎方隨證加減。方中米炒黨參、麩炒白術、茯苓、麩炒山藥、麩炒薏苡仁、陳皮及姜半夏合六君子湯方義可益氣健脾化痰,其中茯苓又可配合茯神、澤瀉利水消腫,春柴胡、枳殼等以疏肝理氣、調節情志,焦稻芽、焦麥芽、萊菔子以調理脾胃,即“治療水腫優先通脾胃樞紐”,與尤師的理念暗合。另輔以枇杷葉、姜半夏等溫和胃氣、降逆止嘔,緩解患者惡心嘔吐等化療后不良反應;僵蠶、地龍為蟲藥,其性走竄,可消癥散結,同時軟化水腫患肢中的瘢痕組織,以加速消散皮下之水;黃芩、白花蛇舌草、半枝蓮等清解熱毒、抗癌散結;甘草調和諸藥藥性。諸藥合用,共奏疏肝健脾、利水消腫之功。二診時,患者夜寐欠安,多夢易醒,去山藥,加酸棗仁、龍骨、牡蠣等鎮驚安神。三診時,患者上肢水腫漸消,胃納可,但仍夜寐不安,多夢易醒,故去白花蛇舌草,改為姜黃清熱散結,加知母滋陰,首烏藤安神。四診時,患者左上肢腫脹顯著改善,睡眠漸佳,但腰背及下肢酸痛,故去首烏藤,加懷牛膝、獨活以補肝腎、強筋骨。隨訪患者腰背酸痛癥狀基本消失。尤師在臨床上根據患者不同時期的癥狀表現,靈活遣方用藥,緩解了患者的癥情,取得了較好療效。

7 小結

乳腺癌術后上肢淋巴結水腫是乳腺癌術后常見并發癥,顯著降低患者的生活水平,影響其身心健康。尤師從醫30余年,精通數百種中藥的靈活運用,重視發揮中焦的樞紐作用,同時配合西藥與心理疏導,治療乳腺癌術后上肢淋巴結水腫有明顯療效。