內(nèi)部控制下醫(yī)用耗材收費同源化管理研究

高金金，周偉

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院績效與運營管理辦公室，北京 100730

醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展各項醫(yī)療診治活動不可或缺的重要保障性物資，在醫(yī)院成本支出中占據(jù)很大比重[1-2]。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定并印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡稱《內(nèi)控辦法》）[1]，提出醫(yī)院應有效防范和管控內(nèi)部運營風險，建立健全科學有效的內(nèi)部制約機制，促進公立醫(yī)院服務效能和內(nèi)部治理水平不斷提高，要將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，對醫(yī)用耗材的內(nèi)部控制和信息化建設提出了更高的要求[2-3]。根據(jù)價格政策的耗材收費屬性， 醫(yī)用耗材分為可收費醫(yī)用耗材和不可收費醫(yī)用耗材。 近幾年，國家及地方對公立醫(yī)療機構(gòu)可收費醫(yī)用耗材臨床使用及收費的審計監(jiān)查力度不斷增加，對醫(yī)院耗材的內(nèi)部管理和信息化建設提出了更高的要求[4]。 因此醫(yī)用耗材的費用控制和使用監(jiān)管為醫(yī)院精細化管理重點關注的內(nèi)容之一，是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要任務[5-6]。醫(yī)院應加強醫(yī)用耗材內(nèi)部控制，推動信息化建設[7]，減少或消除人為因素，充分防范風險，提升運營效益，增強醫(yī)院核心競爭力[8]。 本文通過分析可收費醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及可能存在的風險和問題，提出醫(yī)用耗材收費同源化管理模式，以提高醫(yī)院內(nèi)部控制建設水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 可收費醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療技術水平的高速發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)用耗材的采購品種和采購數(shù)量也快速增長[9]，因此耗材管理工作量大，業(yè)務環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，易出現(xiàn)錯誤。為使醫(yī)用耗材物資管理更加規(guī)范化、精細化，各醫(yī)院逐步引入物資管理系統(tǒng)，以提高醫(yī)用耗材信息化管理水平，然而很多醫(yī)院醫(yī)用耗材的采購信息與收費信息并沒有緊密結(jié)合， 物資系統(tǒng)與收費系統(tǒng)信息不能及時、準確對應，各自形成信息孤島[10]，無法建立有效連接，易出現(xiàn)內(nèi)控管理不到位造成漏收、錯收等風險[11]。

1.1 醫(yī)用耗材基礎信息維護不同步

醫(yī)用耗材準入后，在物資系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)中維護基礎信息是醫(yī)用耗材業(yè)務管理的重點環(huán)節(jié)，分別由采購部門、物價部門、信息部門完成，管理環(huán)節(jié)多，操作不同步。 采購部門維護醫(yī)用耗材物資信息，包括耗材名稱、規(guī)格型號、注冊證、采購價格、供應商等；物價部門維護醫(yī)用耗材收費信息，包括收費名稱、收費依據(jù)、收費價格等；信息部門維護醫(yī)用耗材醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑名稱、醫(yī)囑執(zhí)行科室等。各系統(tǒng)間信息不共享、部門間溝通協(xié)調(diào)不暢等問題普通存在，人為操作不可避免地出現(xiàn)時間差異、內(nèi)容差異、效率差異，極易因人為疏漏而導致內(nèi)部運營風險。

1.2 不同系統(tǒng)中醫(yī)用耗材名稱不一致

導致各系統(tǒng)間醫(yī)用耗材名稱不一致的原因很多，主要是因為醫(yī)用耗材物資名稱多以醫(yī)療器械注冊證名稱為主，部分耗材隨著注冊證更新發(fā)生了較大變化，而收費名稱和醫(yī)囑名稱并未隨注冊證名稱的變動予以更新，導致物資名稱與收費、醫(yī)囑名稱不一致。 有時會造成臨床科室在實際使用及計費時很難準確對應，耗材辨識性較差，導致醫(yī)用耗材的申領與使用、使用與計費張冠李戴，易產(chǎn)生漏計費、多計費、串計費等違規(guī)收費風險[12]，還會對醫(yī)用耗材庫存盤點、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等產(chǎn)生影響。

1.3 醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)溯源難度較大

目前醫(yī)用耗材品牌規(guī)格繁多且日常消耗數(shù)量龐大，同一醫(yī)用耗材在物資系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)分別按各自系統(tǒng)規(guī)則賦予不同編碼，且多為流水號碼。 在醫(yī)用耗材編碼不統(tǒng)一情況下，各業(yè)務流程節(jié)點之間難以做到相互匹配、一一對應，無法實現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源管理[13]，導致監(jiān)督管理及數(shù)據(jù)分析困難，可能存在一定業(yè)務管理風險。

以上問題均不同程度產(chǎn)生管理風險，只有通過對風險進行有效識別，及時查找原因并加以改進，才能保證醫(yī)院運營合法合規(guī)，提高效率。

2 醫(yī)用耗材收費同源化管理模式

《內(nèi)控辦法》 中提出醫(yī)院應加強醫(yī)用耗材引進和使用過程中的管理，建立可收費醫(yī)用耗材的信息流、物流、單據(jù)流對應關系， 將內(nèi)部控制關鍵管控點嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務協(xié)同。為有效防控風險，本文提出物資系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)同源化管理模式，最大程度實現(xiàn)系統(tǒng)間信息貫通，使得收費、醫(yī)囑的設立與物資真實信息高度同源同步，實現(xiàn)人技同防，提升內(nèi)部控制管理精細化水平。

醫(yī)用耗材收費同源化管理模式對可收費醫(yī)用耗材進行分類管理， 不同類別耗材數(shù)據(jù)源分別設置同步規(guī)則，以物資系統(tǒng)為數(shù)據(jù)源，將收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，統(tǒng)一使用物資系統(tǒng)編碼、名稱、價格等，一鍵貫通醫(yī)用耗材物資、收費、醫(yī)囑數(shù)據(jù)，不斷提升基礎數(shù)據(jù)管理效率。

2.1 可收費耗材管理屬性分類

按照物價政策及物資屬性將可收費醫(yī)用耗材分為4 個類別， 每類耗材設置不同的同步規(guī)則進行數(shù)據(jù)同步。 涉及同步的耗材內(nèi)容主要包括：項目代碼、項目名稱、單位、價格等。

第一類為完全同步耗材管理，是指可以形成收費項目與物資“一對一”關系的可收費醫(yī)用耗材。此類耗材完全同步物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為收費系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)的基礎信息，物資系統(tǒng)中醫(yī)用耗材代碼、名稱、單位、價格等關鍵信息在新增或變更時即時、完全同步生成并更新收費及醫(yī)囑信息。

第二類為部分同步耗材管理，是指暫不具備耗材收費項目與物資“一對一”關系的可收費醫(yī)用耗材，考慮到臨床開具醫(yī)囑習慣，1 個耗材收費項目對應多個規(guī)格型號物資。此類耗材部分同步物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為收費系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)的基礎信息。耗材收費項目名稱參考物資系統(tǒng)名稱，同時將多個規(guī)格型號進行合并后在耗材收費項目名稱中體現(xiàn)，但會將物資系統(tǒng)中的計價單位、價格完全同步至收費系統(tǒng)，相應醫(yī)囑系統(tǒng)按收費系統(tǒng)同步調(diào)整。

第三類為均攤價格耗材管理，是指物價政策允許對患者采用均攤價格計費的耗材項目，如口腔牙體牙髓可收費醫(yī)用耗材。 此類醫(yī)用耗材管理較貼近第二類，但該類耗材只同步物資名稱及價格，且需在系統(tǒng)中設置均攤次數(shù)，系統(tǒng)根據(jù)物資價格和均攤次數(shù)后臺計算生成耗材收費價格。

第四類為參照診療服務價格項目管理的耗材，是指按價格政策規(guī)定名稱及價格執(zhí)行收費的，或者沒有物資數(shù)據(jù)的可收費醫(yī)用耗材。 例如“吸入麻醉用笑氣”，此類耗材參照診療服務項目進行管理，沒有物資數(shù)據(jù)，不需要進行信息同步。

2.2 可收費耗材管理同步規(guī)則

醫(yī)用耗材收費同源化管理模式完全依靠信息化系統(tǒng)建設，并不是簡單的接口設置，要固化好規(guī)則，各系統(tǒng)間信息字段的內(nèi)容、組合、計算均需一并考慮，自動同步時點規(guī)則有3 點：①物資數(shù)據(jù)變動時即同步，由物資管理人員觸發(fā)，當涉及已編制管理分類的物資數(shù)據(jù)關鍵字段發(fā)生變動時即刻啟動同步。 ②新增物資數(shù)據(jù)時即同步，物資數(shù)據(jù)維護后，由價格部門確認管理分類，按管理類別對應規(guī)則即刻同步。 ③管理分類發(fā)生變更即同步，已納入分類管理的耗材需要變更分類時，由價格部門操作確認后按管理類別對應規(guī)則即刻同步。

2.3 收費同源化管理應用關注點

醫(yī)用耗材收費同源化管理必須基于內(nèi)部控制規(guī)則，重點做到數(shù)據(jù)安全、規(guī)則到位、權(quán)限清晰。在臨床應用中應重點關注以下管理內(nèi)容：①要建立相關職能部門溝通機制，深度清理歷史遺留問題，做好基礎數(shù)據(jù)對接工作，不斷完善收費、醫(yī)囑同步規(guī)則。②要立足臨床穩(wěn)妥推進，做好臨床影響分析，根據(jù)影響情況逐步推進。 ③應建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護復核及定期監(jiān)測機制，加強同步數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理。 ④加強物資數(shù)據(jù)日常管理，充分評估對庫存管理及收費結(jié)算的影響，確保數(shù)據(jù)源的準確性。 ⑤嚴把各環(huán)節(jié)中職責權(quán)限管理，做到不相容崗位相分離。

2.4 醫(yī)用耗材同源化管理可解決的問題

2.4.1 簡化耗材管理業(yè)務流程 實現(xiàn)醫(yī)用耗材收費信息同步關聯(lián)，可最大限度節(jié)省收費系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)維護的工作量，簡化可收費醫(yī)用耗材準入、價格調(diào)整、供應商變更、新增科室使用、耗材重要信息變更等部門間業(yè)務流程，大幅提高準確性及工作效率。

2.4.2 避免人為干預 目前耗材管理部分問題產(chǎn)生的原因多是人為因素導致，如醫(yī)用耗材價格維護錯誤、價格調(diào)整不及時、物資與醫(yī)囑對照關系綁定錯誤等，唯有信息化同步方能從數(shù)據(jù)源頭有效減少人為干預和操作環(huán)節(jié)，避免發(fā)生違規(guī)風險。

2.4.3 提供更加精準的數(shù)據(jù) 收費系統(tǒng)與物資系統(tǒng)耗材使用計費情況核查高度依賴于數(shù)據(jù)采集， 需通過收費、醫(yī)囑、物資綁定關系進行二次校準，在審計檢查數(shù)據(jù)提取、醫(yī)院收費自查、科室內(nèi)部核查中均受到影響。通過耗材分類同步的編碼一致化管理，可以徹底解決數(shù)據(jù)調(diào)取及核對不準確的問題，同時為醫(yī)院精細化運營管理提供保障[14-15]。

3 結(jié)論

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及創(chuàng)新管理模式，均需借助信息化手段實現(xiàn)數(shù)據(jù)精確、穩(wěn)定，因此我們應以問題為導向不斷推進醫(yī)用耗材管理信息化，逐步加強監(jiān)督管理，建立定期監(jiān)測機制，進一步規(guī)范物資管理，確保物資數(shù)據(jù)質(zhì)量。總之，將醫(yī)用耗材收費信息、醫(yī)囑信息與物資數(shù)據(jù)同步，實現(xiàn)同源化管理， 能夠提高醫(yī)院信息化、 精細化管理水平，完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。