芻議PBL 結合SP 教學法在西醫內科學教學中的應用及思考

楊兵 ，李沅音 ，黃雯琪 ，唐東昕

1.貴州中醫藥大學第一附屬醫院學生辦公室，貴州貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學，貴州貴陽 550002

隨著中西醫結合思想的推進，眾多中醫院校對西醫內科學這門課程的教材、教學思維模式、教學大綱、考核方式等都進行了很大程度上的思考與改革[1]。 西醫內科學作為中醫臨床專業學生進入臨床的一門必修課，其授課方式通常以傳統教育模式為主，但因為傳統教育模式的單一性，往往導致其重要程度與教學效果尚不能平衡，所以教學模式的轉變至關重要。 問題式學習（problem based learning，PBL）教學模式是由加拿大麥克馬斯特大學首先提出的一種教育理念，是基于問題為導向的教學模式，學生的獨立自主學習是其重點，國內許多高校也將其應用于醫學專業課程教學中[2]。 標準化病人（standardized patient，SP）是指通過培訓合格后能準確合理體現出患者癥狀、體征及病史的健康人，可擔當被檢查者、指導者、評估者等角色，此教學方式提出后逐漸被國內外眾多醫學院校采納，并廣泛使用于醫學生的課程培訓和畢業考核之中[3]。 將SP 和PBL 結合運用于中醫院校專業課中進行教學， 對提升學生的學習自主性、醫患溝通能力和臨床思維意義重大[4]。 但由于該聯合教學法的特殊性與應用的困難性，在實際推廣中也存在不足之處， 所以對此聯合教學法的應用進行以下探討及思考，以便為選擇教學方法時提供參考。

1 中醫院校西醫內科學課程的教學現狀

1.1 西醫內科學教學的重要性

西醫內科學作為一門中醫院校普遍開設的課程，是中醫學生進入臨床實踐前的必修課，更是學習各科臨床醫學的基礎。 主要培養中醫學生對西醫疾病定義、流行病學、發病機制的認識，以及對疾病癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查等方面綜合分析并做出正確診斷及規范治療的能力。 其重要性有3 方面：①近年來中醫院校的西醫課程不論是在必修課的開設還是教學時長上都有明顯提升，西醫內科學更是其中的重點課程之一，各大院校也將其作為畢業考核的科目，在中醫執業醫師考核及各類臨床競賽中占比較大[5]。 ②隨著中西醫結合思想的不斷推進，不論是中醫院的日常診療活動還是患者對于中西醫結合診治的需求，都將中西醫結合思想推向了一個新的高度。 培養新時代高素質中醫人才，不僅要扎實的掌握中醫專業知識，對現代醫學的診療手段及思維模式也必須有深刻的理解。③教學的成功與否不僅關系到學生能否適應今后的臨床實踐工作，更是關系到能否滿足社會的需求，這對于西醫內科學的教學意味著新的挑戰與提升的空間。

1.2 西醫內科學的傳統教學模式及不足

受傳統中醫師承式教育模式的影響，現存的教育模式以課堂講授為基礎的教育方式（lecture-based learning, LBL）為主。其優點在于教師可以通過充分的提前備課及豐富的臨床經驗將理論知識通過文字或是表格圖像的形式系統全面地傳授給學生，可以有效把握教學時長，保證有限授課時間內的效率和學生系統地接受病癥相關專業理論知識。但是以教師與課堂為主體的傳統教學模式， 學生的學習作為一個被動接受知識的行為，忽略了學生的興趣、自主學習能力及合作能力的培養。 從近年的研究中看來，中醫院校的學生大多有西醫基礎知識薄弱、思維不夠活躍，有模式化傾向、西醫課時相對較少以及重視程度不夠等特點[6-7]。而西醫內科學所需學習的內科系統疾病常常復雜而多變，需要良好的基礎知識作為奠基石，部分疾病癥狀較為抽象，通過文字圖片等描述，學生往往難以準確理解。 此外部分疾病如急性心肌梗死、肺栓塞等疾病有起病迅速、診斷困難、極易發生危重癥及病死率高等特點， 所以學生掌握也不到位，影響教學效果。因此，如何轉變傳統教學模式，讓學生增強對學習的自主性及興趣，對西醫內科學中相關疾病有準確地認識，并能快速掌握問診及檢查要點，對疾病做出準確診斷及治療方案，是內科學教學中亟待解決的難題。

2 PBL 及SP 教學法的特點

2.1 PBL 教學模式的特點

PBL 是一種以問題為導向的教學模式，強調學生在接受新知識、構建知識框架時的中心地位。 通過臨床案例提出問題，讓學生進行分組討論、總結匯報、交流合作以達到解決問題的目的。注重培養學生獨立的終身學習習慣和能力，在為學生提供更扎實的醫學理論知識的同時，提高其解決實際問題的能力，使其能夠滿足現代社會對醫務人員的更高素質要求。 近年來，國內高校包括眾多醫學院校將PBL 模式應用于教學之中，與傳統教學模式相比，PBL 強調“以學習自主性為中心”，重視學習過程，強調臨床思維的培養[8]。 PBL 教學的優勢在于：①有利于自主學習能力的提升。問題從提出到解決皆以學生為主導，在此過程中進行資料的查找與比對、整理與歸納，極大程度上鍛煉了學生的自主性，有利于正確學習習慣的養成。 ②有利于綜合能力提高。 分組查找資料后需進行小組內部的討論及總結，然后進行班級的集體匯報，不僅很好地提升了學生的合作能力，對于臨床思維的養成亦有不小的益處。③有利于知識框架的縱向結合。 由于人體結構功能的復雜性，內科系統疾病往往并不局限于單一系統，這不僅需要多學科的綜合，更需要從基礎聯系臨床的能力。 PBL 教學的過程很好地彌補了此項能力， 有利于跨學科的整合及知識框架的搭建。④有利于學生提升專業認同感。 在提出問題并解決的過程中，更進一步幫助學生對本專業的理解與認同感，并且增強學業成就感。 不僅可以增加專業知識的獲取， 更對未來就業以及研究方向有更加清晰的規劃[9]。

2.2 SP 教學模式的特點

SP 即標準化病人，又稱為模擬病人，此模式自提出后被國內外各大醫學院校所采用，其優勢在于：①SP 能更好地模擬真實醫學臨床場景，可以幫助醫學生將書本上理論基礎與實際情況更好地結合，使學生對醫學基礎知識的記憶和應用能力得到提升，幫助學生發展和建立良好的臨床思維[10]。 ②使用SP 教學可激發學生的興趣，增進師生之間的溝通， 同時對真實臨床環境的模擬，可以讓醫學生體驗到真實的醫患溝通內容，提升醫學生的綜合人文素養[11]。 ③當SP 處于評價者的角色時，可以對考核者給出合理的量化評價，可以幫助學生發現自己的不足與缺陷，使評價結果更加直觀、真實、可靠。 ④采用SP 進行培訓并作為考核的一部分， 相對于傳統教育模式，會讓學生對于正確的臨床操作及醫患溝通場景留下更加深刻的印象。

3 PBL 結合SP 在西醫內科學中的應用

PBL 教學模式近年來廣泛應用于各大教學領域，有利于對學生的自主學習能力的培養，其優勢也在一定程度上彌補了傳統教育模式的欠缺。 SP 作為醫學領域獨有的教學模式，以其使培訓及考核不僅停留在理論而涉及到臨床的優勢，也被各大醫學院校所采納。 如何對兩種不同于傳統教育的模式進行有機結合， 提高教學效果、教學效率，是近年來教育學者不斷研究的問題。國內關于兩者結合教學的思想最早起源于1995 年， 并指出SP 的加入能讓學生更加迅速地適應PBL 的教學方式[12]。 近年來，楊雪等[13]將在附屬醫院腫瘤科實習的96名學生隨機分為對照組和實驗組，在對照組中使用傳統的教學方法， 在實驗組中使用PBL 結合SP 教學方法，并比較和分析了不同教學法對教育效果的影響。結果顯示，實驗組的學生在各方面的表現都明顯優于對照組的學生，對教學的正向反饋也更積極（P＜0.05）。 廣西中醫藥院大學第一附屬醫院的李媛等[14]將60 名學生隨機分配分為實驗組和對照組，實驗組采用PBL 和SP 相結合的教學方法，對照組采用傳統的LBL 教學方法。結果顯示：實驗組各項成績明顯優于對照組，且在激發學習興趣、提高自學能力、培養團隊精神、提升臨床思維能力、鍛煉臨床技能、鍛煉溝通能力等方面均優于對照組（P＜0.05）。 朱正日等[15]為了探究 PBL 與 SP 教學法相結合應用于臨床學生的見習效果，將在消化內科輪轉見習的臨床專業學生隨機分為試驗組與對照組， 試驗組應用SP結合PBL 教學模式， 而對照組則采用單純PBL 教學模式，將兩組的見習效果進行比較，SP 結合PBL 教學模式優于單純PBL 教學模式， 并且實驗組學生對此結合教育模式的滿意度及專業知識接受程度均高于對照組（P＜0.05）。 這些研究都明確證實在不同科目不同醫學專業的教學中，PBL 聯合SP 教學法均有著優于傳統教學模式的效果。

《西醫內科學》這門臨床基礎學科在以往的傳統教學過程中，盡管教師課前充分備課，系統全面地結合圖片表格進行講解，但教學效果往往不盡如人意。 而PBL結合SP 教學法，首先基于一個問題而出發，這激發了學生對知識的渴求，學生由傳統的被動接受知識轉換到主動獲取知識，增強了對內科疾病學習的興趣。 SP 模擬的臨床實踐場景可對提出的問題提供一個更為真實的臨床環境。授課老師可提前組織學生觀摩對于所需學習的內科疾病的SP 演繹，可適當引導問題的提出。 例如：為什么患者會出現這類癥狀及體征；患者為什么會被診斷為某種疾??；這種疾病如何與類似疾病鑒別；鑒別需要何種進一步輔助檢查；為什么使用此類藥物治療等。 學生自主提出問題的過程增加了對于學習的興趣及主動性，讓學生可以在后續查找資料及討論過程中更加處于一個主體地位。

其次，采用PBL 結合SP 教學法以問題展開教學，提升了學生學習的主動性與臨床思維能力。 在結合SP模擬真實環境的前提下，在課前學生需查閱充分的資料并進行縱向思考比對從而做出相應的總結，不僅單一地以內科疾病為中心， 而是通過以點到面的思維方式，系統查找從生理、生化、解剖到診斷、藥理、病理的一系列資料，這種獨立自主發現問題、探索問題、解決問題的思維方式是今后獨立學習工作基礎。 同時結合SP 模擬問診形式，通過SP 的教學可以讓學生對內科疾病的癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查等方面有深入地認識。再結合PBL 教學，通過小組討論，讓學生對疾病有了更為清晰地認識。 因此，對疾病的診斷及治療方案的完善就更加精準，對學生臨床思維的鍛煉意義重大。

同時，由于SP 模擬的真實臨床場景，增強了醫患之間的溝通能力，提高了人文關懷的素質。 病史采集的過程，更加真實有效地模擬了醫患之間的溝通行為，這對醫學生的綜合素質的提升有著促進作用。醫生對患者的人文關懷以及過硬的醫療技術是減輕醫患矛盾的主要因素，SP 與PBL 聯合教學模式，對醫學生及初級醫師在人文關懷和醫療技術方面均有極為重要的鍛煉價值。

最后，SP 模式可應用于PBL 模式的考核及評價，SP不僅作為一個被檢查者的身份， 同時也能充當評價者，其評價對學生的溝通能力、綜合素質、臨床思維的不足起到最直觀的導向作用，能讓醫學生更加清晰地認識到自己臨床操作中存在的問題及不足。

4 實際應用過程中存在的問題

盡管將SP 與PBL 兩者結合應用于教學之中有許多優勢，但是同時也面臨許多仍需解決的問題，需各位教師在今后的教學工作中多加注意并進行下一步研究。

4.1 案例設計水平方面

兩種教學法的結合在中醫院校的西醫內科學教學中的應用，尚處于啟蒙階段。內科病例的選擇，教學案例的設計并不成熟， 通常只對一種或一類疾病進行闡述，沒有過多地結合多學科合作思想，沒有過多重視醫學基礎知識的融合，以及醫學倫理學、社會因素、人文心理的影響。 PBL 強調自主學習，如何設計一個合適教學的案例，能有效激發學生的問題的提出，從而探索問題、解決問題，并且注意到綜合因素的影響。 其關鍵在于教學者正確清晰的教學目的、教學框架、教學思路和內科疾病的選擇，這需要教學者在今后教學活動中不斷思考并進行經驗總結，從而使該教學模式不斷完善。

4.2 教學準備方面

SP 的籌備需要進行招募篩選、理論知識培訓、情景模擬、溝通能力培養以及后期管理等過程。在這過程中，會面臨招募困難、培訓周期長、管理困難等問題，這需要各大院校的充分支持才能保證SP 有效在應用。 同時PBL 模式學習下的西醫內科學需進行多學科的結合，這也要求教學者也必須進行跨學科的交流工作，現下中醫院校及中醫院都是分學院、分科室進行教學及臨床科研活動，這不利于跨學科教學的目的要求，需要學校教務處及各管理部門健全更加有效的機制。

4.3 教學學時方面

中醫院校的西醫內科學課程教學學時有限，區別于傳統教育模式，SP 結合PBL 應用在課程教學中進行提出問題、任務分配、小組討論、匯報總結以及總體評價所花費的時間會超出預期規定學時，并不能很好適應現行中醫院校西醫課程教學規劃。處理好教學時長與教學方式有效實施的問題，使PBL 結合SP 教學法在西醫內科學這門課程教學中的應用更加有效地實施，需要學校管理部門及教育學者通力合作，在教學目標及教學課時設置上做出更加合理的規劃。

4.4 學生主體地位方面

在PBL 結合SP 教學法的教學過程中學生處于主體地位，這是區別于傳統教育模式的最大差異。 首先需要教學者的角色轉換到位， 由傳授者轉變為引導者，但由于傳統模式的慣例，常會出現教師過于強調自己的主體地位，而忽視了對學生主動性的培養，造成教學意義的缺失。 同時由于教學現狀還是以傳統教育模式為主，學生對于教師的主動授課存在一定的依賴性，再加上基礎知識較薄弱，容易出現積極性不高，遇到問題容易退縮等問題。正確引導學生獨立獲取知識需要教學者更好的進行角色轉換， 并在實踐中不斷增加教學經驗并總結，更好地進行教學模式的結合。

4.5 課程反饋方面

從老師為授課主體轉變到學生自主獲取知識信息，這一過程中學生以超出傳統教學模式的自主性為特征。但相較于傳統模式更多的是以學生與學生內部的交流與溝通為主，學生與老師在課堂上的直面溝通稍有不足。而教學者提高PBL 與SP 結合教學模式的應用經驗與水平，需要學生的良好反饋。 那么教學者需要在互動課程結束后，與學生進行互相點評或與學生進行座談以獲得真實的反饋，并虛心聽取學生對于教學模式的建議與評價， 同時對于反饋及時應用于下一次教學活動中，使PBL 與SP 結合教學模式能落到實處而真正幫助到學生，進一步提高西醫內科學的教學質量與水平。

5 小結

兩種教學法的有機結合應用能極大地發揮其區別于傳統教育模式的優勢，在西醫內科學教學的應用中能激發學生學習主動性，提高學生解決問題的能力，使學生臨床思維得到鍛煉，人文關懷素養提升。 其次在學習過程中不應只看重教學者是否系統完整的將知識傳授于學生，而應強調正確的學習習慣的養成、學習方法的培養，臨床思維能力及合作能力的提升，以達到終身學習的目的。 雖然在應用中仍存在缺陷及不足，但教學法的應用符合社會對新時代中醫高素質人才的需要。在今后的教學應用中仍需教學者不斷的總結及完善，使教學理論進一步成熟。