應用PDCA 法在口腔診療中落實醫務人員手衛生規范

孫冰雨，何惠英

天津市口腔醫院感染管理科（南開大學醫學院，天津市口腔功能重建重點實驗室），天津 300041

隨著經濟水平與生活質量的提高，人們更加重視對口腔疾病的預防與治療， 但如何安全開展口腔診療、守住醫院感染防控底線也是醫務人員關注的問題之一，因為患者在口腔診療過程中可能受到多種風險因素影響而發生醫院感染， 盡管近年來為防止醫院感染發生，國家發布了眾多醫院感染預防與控制規范， 其中就包括《醫務人員手衛生規范》， 其經多次修改， 現執行WS/T 313-2019 標準， 這也體現了手衛生在醫務人員執醫過程中的基本性和重要性。手衛生作為院感防控最基本的措施之一，在院感防控工作中具有不可取代的地位。 但使用何種切實可行的管理辦法將 《醫務人員手衛生規范》落實在醫務人員診療操作的日常工作中需要進一步探索研究。本文將闡述采用PDCA 循環法在口腔診療中落實《醫務人員手衛生規范》。

1 內容與方法

1.1 口腔?？漆t院或口腔科的基本特點

口腔科的基本功能可簡述為：為緩解或解決口腔疾病，口腔醫生需在患者口腔內進行檢查、診斷、治療等一系列診療活動。此過程中，患者無法佩戴防護口罩，且需進行高度危險性操作，如拔牙、牙體牙髓治療、種植手術治療等。眾所周知，人體口腔本身就是一個有菌環境，且致病菌類型眾多，操作過程中常常會產生帶有病原微生物的血液、唾液，極易導致病原微生物的散播，出現交叉感染；同時，在口腔治療過程中，尤其是動力設備如牙科手機、 潔牙機等的使用都會產生大量的微生物氣溶膠，引起氣溶膠傳播[1]。 口腔門診大部分患者不進行其他傳染病的免疫學檢查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，如有操作不當或診療環境存在問題極易發生交叉感染，口腔醫務人員由于職業特殊性，與患者體液、血液直接接觸，容易造成職業暴露的感染風險[2-3]。 可見帶菌的血液、唾液、氣溶膠等會污染口腔器械、設備設施、診療環境、醫務人員或其他患者及家屬，如果在診療過程中，醫院感染防控措施不當，則會直接或間接引起交叉感染而導致嚴重不良后果[4]?？谇桓腥臼殖Ｒ?，也是口腔醫學界關注的問題之一，因此，有效的醫院感染防控措施可保證診療環境安全、降低口腔感染發生。

1.2 醫務人員手衛生實施現狀

所謂口腔診療即是口腔醫生通過手用口腔專用器械在患者口內進行的一系列操作，在此操作中存在很多不可控的高風險因素，如口腔診療的基本特點、口腔醫護四手操作、侵入性操作、高?？谇黄餍导皠恿υO備頻繁使用、醫生護士與患者之間的近距離等，但也可以通過多個措施有效的預防控制醫院感染的發生，例如診療環境的清潔消毒、口腔器械的消毒滅菌、醫務人員的職業防護等，其中手衛生工作是國際認可的院感防控中最有效的措施之一，手衛生活動經濟實惠、簡單可行、便于操作，且人人均可參與。 據研究表明：在通過對國內50 家醫院2 165 例手衛生指征監測時，發現醫務人員手衛生依存率僅為49.1%，門急診手衛生依存率更低為27.66%，同時采集573 例外科手消毒后標本發現外科手消毒效果合格率為93.6%，評價臨床醫務人員手衛生質量合格率僅為79.4%[5]；約有20%~40%院內感染是通過醫務人員的手作為傳播媒介所致的感染，而加強醫務人員手衛生的意識和依存性，醫院感染發生率會明顯下降[6-9]?？梢姡t務人員貫徹落實《醫務人員手衛生規范》，養成良好的手衛生習慣不僅是維護自身和患者安全的基本必要條件，同時也是預防、控制院內感染最重要、最簡便、最經濟、最有效的措施。

1.3 《醫務人員手衛生規范》簡述

目前，醫療行業使用的是中華人民共和國國家衛生健康委發布的WS/T313-2019 《醫務人員手衛生規范》，簡稱手衛生規范。本規范的主要內容包括：術語與定義，如手衛生、洗手、手消毒、手消劑等，手衛生管理與基本要求，手衛生設備設施，洗手與手衛生消毒指征及方法，外科手消毒方法及注意事項，手衛生監測要求及方法等。本文不做具體闡述， 詳細內容可見WS/T313-2019[10]?！夺t務人員手衛生規范》的發布，再次為醫療行業明確了手衛生標準，但如何將標準、規范進一步落實在日常的診療活動中也是醫院管理一直探索的問題。

1.4 PDCA 循環法

PDCA 循環法是由美國質量管理專家戴明提出的一種科學程序，主要分為4 個階段：計劃P（Plan）、執行D（Do）、檢查 C（Check）、處理 A（Action）。 近年來，PDCA循環法在國內各個領域都有實踐應用，均得到了一定成效[11-12]，其在口腔醫院感染控制中也得到了充分證明，可有效落實醫院感染措施、降低醫院感染發生[13-15]。 PDCA循環法作為一種不斷循環重復、 螺旋式上升的管理模式，在每一次循環重復中都能夠解決部分問題，同時，也能發現實際工作中的新問題，查找問題缺口，分析風險因素，進而采取有針對性的防控措施，預防感染的發生或阻斷傳播途徑，進一步提升醫院診療質量。

1.5 PDCA 循環法在落實手衛生規范中的應用

1.5.1 P 計劃階段 落實手衛生規范的基礎是正確解讀手衛生規范， 認真對比WS/T 313-2019 與WS/T 313-2009，找出相同點與不同點，在后續工作中加強落實相同點，著重改善不同點；分析醫療機構內部執行手衛生規范的優勢與短板，充分了解自身優點與短處，能更好地抓住重點進行改進；與此同時，結合近一年來院感檢查中存在的手衛生相關問題及管理不足處，利用頭腦風暴法從各個方面收集、分析過去手衛生依存性及正確率低的原因，例如口腔門診工作量大、職能部門對手衛生培訓不到位、口腔診療環境差、手衛生設備設施不齊全、手衛生監督機制不健全等問題，匯總全部問題，建立手衛生專屬臺賬，供后續“銷號”管理。同時，在計劃階段需結合醫療機構自身的實際情況制訂切實可行的實施計劃和執行方案。

1.5.2 D 執行階段 成立醫院手衛生專項領導小組，由院長牽頭，醫務科、感染管理科、護理部及各臨床醫技科室科主任配合，制訂手衛生管理方案及手衛生相關制度， 將手衛生考核納入科室考核及個人年度考核中，明確獎懲制度；感染管理科在醫院內全面開展《醫務人員手衛生規范》及其他相關法律、法規及制度流程的培訓，尤其是七步洗手法、洗手指征、外科手消毒等。院感培訓方式可靈活多樣，如專家授課、發放宣傳冊、拍攝宣傳視頻等， 培訓之后需進行理論考試和現場操作等現場考核，考核合格后方可上崗，院感專員可對科室其他人員進行定期培訓或考核。物業、護工、第三方等作為醫院內重點人群，上崗前應進行手衛生技術培訓，正確掌握洗手方法；感染管理科與檢驗科配合，有計劃地對醫護技、物業、護工等人員進行手衛生監測，細菌培養結果符合手衛生規范中的要求視為合格，不合格者復測，復測不合格不建議從事臨床工作；制度的落實需要配套健全的設備設施，口腔科要求必須采用非手觸式水龍頭、水池處可張貼七步洗手法、衛生手消毒、外科手消毒步驟等標識，配備足量的抗菌洗手液、免洗手消毒凝膠、干手紙等；根據醫院具體情況，在有條件的情況下可將手衛生活動形成院感文化，例如開展手衛生宣傳周，更大范圍地宣傳手衛生，提高醫務人員乃至全民洗手的意識。

1.5.3 C 檢查階段 根據醫院質量考核標準及手衛生管理制度，采用定期檢查和不定期隨機抽查，將明查與暗查相結合，也可通過視頻監控等方法全面評估手衛生規范的落實情況。 檢查與考核內容包括以下幾大方面。

①手衛生設備設施： 手衛生相關設備是否配備、配備是否齊全、是否能正常使用、手消劑與抗菌洗手液等是否在有效期內、是否有手衛生標識、口腔科要求配備的非手觸式水龍頭是否統一配備等。

②手衛生知識掌握情況： 手衛生規范內容是否知曉、能否熟練掌握七步洗手法、能否正確判斷洗手指征等，可采用答卷或者現場提問的方式。

③手衛生操作：現場隨機抽查醫務人員能否按照洗手時機、七步洗手法、洗手時間等正確進行手衛生，包括洗手、衛生手消毒以及外科手消毒。

④手衛生依存率、正確率：感染管理科每月現場隨機選擇觀察對象，重點人群、重點科室增加觀察對象人數，觀察并記錄醫務人員手應該執行手衛生次數、實際進行手衛生次數、正確進行手衛生次數等，觀察人員需受過專門培訓，最多同時觀察3 名醫務人員，觀察時間不超過20 min，雖然隨機抽樣的方法可使樣本具有代表性，但在實際觀察手衛生過程中存在選擇偏倚、觀察者偏倚以及霍桑效應（是指當人們知道自己成為觀察對象后會產生改變自己行為的傾向， 通常是有利的行為改變）， 所以也可通過增加觀察對象數量或者通過暗查的方式保證依存率與正確率的真實性。

⑤手衛生耗材消耗量： 可根據科室日接診患者人次、醫務人員數量，以及手衛生耗材算出每日平均消耗量，推算每人每天實施手衛生次數，可從側面反映出醫務人員手衛生執行情況， 手衛生耗材包括抗菌洗手液、免洗手消毒凝膠、干手紙等。

⑥衛生學監測：定期對醫務人員的手進行衛生學監測，評價手衛生在日常診療中的落實情況。

1.5.4 A 處理階段 對上述涉及的指標進行數據分析，得出全院全員手衛生知識知曉率、醫務人員手衛生依存率及正確率、手衛生材料床日消耗量等，將結果上報醫院，并將相關數據反饋科室， 以便科室記錄并分析原因，將已解決的問題進行“銷號”，而未能解決的問題、不達標的指標，以及在檢查和考核過程中發現的新問題，將一同進入下一個PDCA 循環中繼續處理。

2 總結

目前，口腔科作為重點科室，不僅是口腔行業的發展機遇，也是巨大挑戰，口腔感染頻頻發生，不得不引起口腔醫務人員的高度重視與思考，傳統管理模式在實際口腔醫院感染管理工作中效果并不理想，相反PDCA 循環法作為一種科學的管理新方法，具有規范性、流程性、綜合性，以及預測性、前瞻性等特點，能夠通過發現問題、分析問題、總結問題等方式，基于現實口腔感染控制需求、口腔感染發展現狀等進行綜合分析，同時制訂針對性管理對策，明確管理流程，將各項管理計劃與具體工作內容相互融合，提升口腔感控的總體效果，預防和控制醫院感染發生，為解決口腔診療管理提供新思路。