主動脈內球囊反搏輔助治療急性心肌梗死危重癥患者的療效分析

國建，金雨虹

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的冠心病嚴重類型。經皮冠狀動脈介入（PCI）再灌注治療是急診處理AMI的有效方法，能夠迅速開通相關罪犯冠狀動脈，但仍有部分患者并發心力衰竭及心源性休克等危重癥疾病。AMI合并心源性休克常伴有血流動力學的不穩定，預后差，即使早期行PCI治療，相關病死率仍然較高[1-2]，是AMI患者最主要的死亡原因。主動脈內球囊反搏（IABP）是一種機械性左心輔助循環方法，是AMI伴心源性休克重要治療方法，具有減少心臟做功，增加冠脈血供，降低心臟負荷，改善心肌功能，穩定血流動力學等重要作用。AMI相關急重癥患者如果得不到及時有效的搶救，容易造成多器官衰竭，嚴重威脅患者生命。為此，本研究探討IABP輔助治療對AMI危重癥患者臨床療效和相關并發癥的影響，現將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2020年5月在寧波市醫療中心李惠利醫院治療的AMI危重癥患者100例，均符合：（1）血清肌鈣蛋白和心肌酶普增高，且至少1次高于正常值上限，同時伴有心肌缺血的臨床證據，包括出現心電圖的動態改變，新發的病理性Q波、ST段抬高或壓低，有節段性室壁運動異常的影像學證據；（2）收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）持續至少1h，伴有周圍循環灌注不足的臨床表現。根據治療方式分為兩組，每組50例。觀察組男32例，女18例；年齡53～73歲，平均（58.5±5.2）歲；疾病類型：急性ST段抬高性心肌梗死25例，急性非ST段抬高性心肌梗死20例，不穩定性心絞痛5例；單支血管病變17例，雙支血管病變15例，左主干病變10例，三支血管病變8例。對照組男34例，女16例；年齡55～73歲，平均（61.2±2.8）歲；疾病類型：急性ST段抬高性心肌梗死24例，急性非ST段抬高性心肌梗死21例，不穩定性心絞痛5例；單支血管病變18例，雙支血管病變14例，左主干病變11例，三支血管病變7例。兩組性別、年齡、疾病類型及血管病變數等資料的均衡性良好（均P＞0.05）。本研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均給予一般對癥治療。依據患者病情給予適當止痛治療，開展抗血小板聚集、降脂、抗凝等對癥支持治療。對照組實施PCI治療。術前給予多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等以穩定維持血壓，完成PCI術前準備和風險評估后將患者送入導管室，給予心電、血氧飽和度、血壓監測，選擇橈動脈或股動脈作為穿刺通路，放置動脈鞘管成功后，將指引導管放至相應的冠脈口，常規注入肝素2 500 U，進行冠脈造影。根據冠脈造影檢查結果確定具體梗死部位，追加肝素6 000 U，放置PTCA導絲過病變部位，進行球囊擴張后植入支架。觀察組在對照組基礎上應用IABP輔助治療。據患者身高選擇合適的導管，在無菌局部麻醉下實施股動脈穿刺，置入相應的IABP導管，球囊導管頂端放置在左鎖骨下動脈遠端1～2 cm，底端放置在腎動脈之上；將反搏泵連接于球囊尾端處，實施心電觸發模式，選擇心電監護1∶2比例（或者1∶1比例）進行反搏；術后進行拍攝常規胸部X線片，結合檢查結果予以針對性調整主動脈內球囊的具體位置。完成手術后行管道肝素化，進行肝素鈉管路沖洗，以免發生導管受壓、導管打結等不良情況；接著每隔5 h復查凝血功能，調整肝素劑量，使活化部分凝血活酶時間維持在60～80 s。

1.3 觀察指標（1）療效：治療后心功能恢復正常值（或者提高＞2級），且相關臨床癥狀體征（壓榨性胸痛、出汗、恐懼感、瀕死感等）消失，為顯效；治療后心功能提高1級，且相關臨床癥狀體征有好轉，為有效；治療后相關臨床癥狀體征無好轉甚至加重，且心功能指標無改善，為無效；總有效率=顯效率+有效率。（2）生命體征指標：心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、SBP、舒張壓（DBP）及左心室射血分數（LVEF）等相關指標，監測相關治療前后生命體征的變化情況。（3）并發癥：包括肺部感染、室性心動過速及急性腎衰竭等情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行處理，可信區間為數據的上下浮動5%。計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率90.00%，稍高于對照組的80.00%，但差異無統計學意義（2=1.961，P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后生命體征指標比較生命體征相關指標在治療前差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組RR、HR、SPO2、DBP、SBP、LVEF均較治療前改善，且觀察組各項指標均優于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征指標比較

2.3 兩組并發癥情況 對照組出現肺部感染4例，室性心動過速5例，急性腎衰竭3例，并發癥發生率為24.00%；觀察組出現肺部感染2例，室性心動過速1例，急性腎衰竭1例，并發癥發生率為8.00%；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=4.762，P＜0.05）。

3 討論

AMI合并心源性休克為一種嚴重疾病，病死率較高。盡快恢復心臟罪犯血管的血液供應，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的進一步擴大，對降低病死率和改善患者預后至關重要。PCI能使狹窄或者閉塞的冠脈快速開通，冠脈血流重新通暢，對心臟起到保護作用。雖然PCI加上規范的藥物治療可以改善已經形成的心臟功能的損害，但是AMI危重癥患者的1年生存率僅在50%左右[3]。PCI介入治療指南[4]指出，對AMI合并心源性休克患者須立即行PCI，對雖經積極藥物治療但血流動力學仍不穩定的患者使用IABP的推薦級別為IB。IABP作為一種左心室輔助循環措施，可以增加冠脈的灌注壓，促進心肌血氧供的改善，同時也可增加對腦、腎的灌注，有利于危重及休克患者其他臟器功能的恢復。在PCI的同時行IABP治療，能提高心輸出量，減少肺水腫，增加冠脈血流和冠脈動脈側支循環，降低心肌耗氧進而改善心肌的缺血癥狀[5]。雖然IABP改善血流動力學的效果被大多數醫生認可，但目前相關循證醫學證據尚不充分，相關指南也仍在爭議中。在SHOCK-II研究中發現IABP組和非IABP組對于AMI合并心源性休克的患者血流動力學穩定方面差異無統計學意義[2]。但是試驗中出現的問題值得考慮。第一，該試驗研究患者病死率比較低，可能未發生嚴重心肌梗死并發癥，選擇的患者存在風險偏倚。第二，未記錄血流動力學特征，不清楚心源性休克嚴重程度。第三，對照組有10%的患者應用了IABP，研究規定非IABP組緊急使用IABP的指征是出現嚴重的機械并發癥。但研究過程中出現了嚴重休克的非IABP患者劃分到了IABP組中，從而出現IABP組病死率明顯上升。目前仍缺乏大規模的研究來證明其療效，其機制需進一步的探索。本研究結果表明IABP聯合PCI能夠提高AMI合并心源性休克患者的救治成功率，有效增加心輸出量，促進血流動力學的穩定，維持心腎等重要器官的灌注，改善患者相關臨床癥狀，并有效減少肺部感染、室性心動過速及急性腎衰竭并發癥發生率，是較為理想的治療方法。