丘腦出血誘發Holmes震顫一例報道并文獻復習

李潔，鐘根龍，藍麗康

Holmes震顫（HT）是一種臨床罕見且獨特的震顫，多繼發于各種神經系統疾病，如腦血管病、腦血管畸形、顱內腫瘤、中樞神經系統脫髓鞘疾病及顱腦外傷等，其中以腦血管病最為常見，占50%左右[1]。目前其發病機制尚不清楚，可能與黑質紋狀體通路及小腦-丘腦-皮質/齒狀核-紅核-橄欖體通路有關[2]。HT多出現在原發疾病后半月至24個月，臨床通常表現為以病灶對側上肢為主的低頻震顫（＜4.5 Hz），下肢偶爾也可累及，震顫主要影響肢體近端，可以是靜止性、姿勢性、意向性震顫中的一種或多種震顫形式的組合，伴或不伴其他神經系統癥狀體征[3]。現對浙江省麗水市人民醫院收治的1例丘腦出血后誘發HT的病例進行回顧性分析，報道如下。

1 病例

患者女性，62歲，因“右側偏身麻木乏力1年，不自主抖動半年”就診于本院。既往高血壓病10余年，左側丘腦出血病史1年，否認震顫家族史及酗酒史。1年前患者突發右側偏身麻木伴隨乏力就診于當地醫院，完善頭顱CT確診為“左側丘腦出血（圖1）”，治療后遺留右側肢體及軀干輕度麻木、力弱。半年前患者逐漸出現右上肢較大幅度不自主抖動，形式不規則，幅度較大，頻率較慢，當患者持物或維持某一姿勢時尤其明顯，右下肢也有類似上肢樣不自主抖動，但程度相對較輕，曾反復就診于多家醫院，具體診治情況描述不詳。到本院就診時正在服用氟哌啶醇片2 mg/次，3次/d；鹽酸硫必利片100 mg/次，3次/d，1個月余?；颊哂覀绕聿蛔灾鞫秳訜o明顯改善，且出現頭暈乏力等癥狀。入院檢查：血壓125/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），一般內科查體未見異常。神經系統陽性體征：右側肢體肌力Ⅳ級，肌張力略高，呈“折刀樣”，右側肢體腱反射略活躍。右側偏身淺痛覺略減退，右上肢可見明顯姿勢性及意向性震顫，幅度較大，不規則，右上肢輪替動作笨拙，右下肢踏地動作笨拙。輔助檢查：三大常規、血生化、銅藍蛋白、自身免疫抗體全套、甲狀腺功能、血液涂片等均未見明顯異常。頭顱MRI提示左側丘腦軟化灶（圖2～4），頭顱CTA提示輕度腦動脈粥樣硬化（圖5）。臨床診斷為“HT”。給予口服多巴絲肼片375 mg/d治療，根據患者病情逐漸加量至750 mg/d；3個月后患者震顫癥狀僅得到輕度改善，隨即加用氯硝西泮片1 mg/d口服，并逐漸加量至3 mg/d；4周后患者震顫明顯改善，未出現明顯相關不良反應。Fahn-Tolosa-Marin震顫評定量表（TRS）評分由治療前的總分59分，降低為治療后4個月的22分。隨訪至今癥狀控制良好。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

圖5 頭顱CTA

2 討論

HT為一種相對罕見的癥狀性低頻（＜4.5 Hz）震顫，主要影響近端肢體，上肢受累常見，偶累及下肢?？衫^發于各種神經系統疾病，腦血管意外誘發HT較常見，多在腦血管意外后1個月至2年出現，震顫延遲現象可能與損傷后中樞神經通路重塑有關[4]。本例患者既往有高血壓病史，頭顱CT提示左側丘腦出血，CTA提示腦動脈粥樣硬化，未見血管畸形，免疫相關檢查正常，臨床主要表現為對側肢體低頻、波幅高且不規則的混合性震顫，上肢受累明顯，伴右側偏身淺痛覺減退及輕度力弱，未發現運動遲緩、強直及其他神經系統癥狀體征，符合“HT”診斷，但需注意與其他運動障礙性疾病鑒別。

目前HT的病理生理機制尚未完全闡述清楚。多數學者認為HT的發生和黑質紋狀體通路及小腦-丘腦-皮質/齒狀核-紅核-橄欖體通路有關[2]。Joutsa等[5]研究發現HT的發生與小腦-紅核-丘腦和蒼白球-丘腦環路有關。根據黑質紋狀體通路機制，多巴胺能藥物是HT的一線治療，臨床也有使用多巴胺能藥物及多巴胺受體激動劑治療有效的報道[6]。但本例患者口服大劑量左旋多巴3個月后癥狀僅輕度改善，這提示黑質紋狀體通路可能并不是HT發生的必要條件和唯一條件。腦內多巴胺水平和多巴胺能神經元損傷程度呈正相關[7]。有研究證明部分HT患者多巴胺水平處于正常范圍，多巴胺制劑僅對約一半HT患者有效；因此推測本例患者多巴胺治療效果欠佳可能與多巴胺能神經元損傷程度較輕有關。丘腦是重要的灰質核團，其腹前核和腹外側核接受來自小腦、紅核、蒼白球、黑質等纖維傳入，并與大腦皮質運動區聯系，參與調節軀體運動及協調錐體外系的隨意運動。本例患者加用氯硝西泮片后震顫明顯緩解，推測可能是藥物阻斷小腦-丘腦-皮質通路，或者是作用于病灶內神經元或病灶周圍正常腦組織，抑制受損神經元異常興奮性放電，阻止其擴散而起到緩解震顫的效果。呂心煌等[8]研究發現氯硝西泮對HT有效，但有效率及詳細治療機制并無詳細報道。此外，也有其他抗癲癇藥及膽堿能受體阻斷劑等用于HT治療的報道，但療效不一。外科手術可考慮立體定向丘腦毀損術或腦深部電刺激[9]。

圖3 頭顱MRI

圖4 頭顱MRI

關于HT的國內外報道均較少，臨床工作中應加強識別，尤其注意和其他伴隨震顫的疾病鑒別。對于腦血管意外后半年至1年出現的震顫，需警惕HT可能。多巴胺制劑為一線治療藥物，效果欠佳可考慮聯合氯硝西泮，外科手術也可選擇，但具體療效仍需進一步驗證。