糖尿病性視網膜病變黃斑水腫抗血管內皮生長因子治療后脈絡膜厚度的變化研究

任未娜，陸勤康，忻雙華，董文鵬

糖尿病是一種全球都在日益流行的疾病，影響全球4億多人，預計到2040年這一數字將達到約6.42億[1]。糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病患者最常見的并發癥，而糖尿病性黃斑水腫（DME）是引起糖尿病患者中心視力下降最常見的原因之一。目前的研究認為在玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）是治療DME的“金標準”[2]。近年來，DR所引起的脈絡膜厚度變化越來越受到關注，DR會引起脈絡膜血管及血流變化，可能影響視力。光學相干斷層掃描（OCT）的深度增強成像技術（EDI）是一種目前最新的技術，稱為EDIOCT，可以清晰的顯示全層脈絡膜，并對脈絡膜的厚度進行活體檢測，這項技術使脈絡膜的厚度研究成為可能。本研究通過EDI-OCT測量DME患者抗VEGF治療前后黃斑中心凹下視網膜及脈絡膜厚度，探索DME視力恢復與視網膜脈絡膜厚度的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年12月就診于寧波大學附屬人民醫院眼科，經過病史采集、裂隙燈下眼科檢查、散瞳后眼底檢查、FFA和OCT檢查確診為DME患者62例（89眼）。納入標準：（1）確診2型糖尿病；（2）所有患者均知情同意。排除標準：（1）心腦血管疾病及其他重大疾病史或手術史；（2）青光眼、葡萄膜炎、高度近視及其他可能引起黃斑水腫的疾病；（3）既往有眼部手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 在抗VEGF治療前及治療后1、3及6個月通過EDI-OCT分別測量黃斑中心凹下的脈絡膜厚度及黃斑中心凹厚度，評估眼部情況及最佳矯正視力（BCVA）。

1.3 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差表示，術前與術后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入DME患者62例（89眼），男31例，女31例；年齡40～71歲，平均（58.9±12.3）歲；術前BCVA為0.50，平均眼壓15.3mmHg（1mmHg≈0.133kPa），黃斑中心凹視網膜厚度為（427.0±62.5）m，中心凹下脈絡膜厚度為（318.23±70.21）m；平均接受玻璃體腔注射抗VEGF治療的次數為（3.3±1.6）次。所有患者治療后無不良反應發生。

術后3個月時達到BCVA（0.32±0.45），與注射前差異有統計學意義（t=3.12，P＜0.05）。術后6個月黃斑中心凹厚度為（343.5±67.5）m，與注射前差異有統計學意義（t=7.31，P＜0.05），其中黃斑中心凹厚度最薄在術后3個月（323.0±65.6）m，與注射前差異有統計學意義（t=5.19，P＜0.05）。

術后3個月黃斑中心凹下脈絡膜厚度為（295.76±87.11）m，術后6個月隨訪時（315.54±73.43）m，與注射前差異均無統計學意義（t≤1.44，均P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后BCVA、黃斑中心凹下視網膜和脈絡膜厚度變化

3 討論

DME可以發生在DR的任何一個階段，是一個復雜的病理生理過程，尚未明確病因。目前大量研究都認為DR患者DME的發生與VEGF的釋放增多密切相關[3]。有多種治療手段對DME有效，包括視網膜激光光凝術，而抗VEGF是近年來臨床研究的熱點，被認為是治療DME的“金標準”。玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可以使脈絡膜血管的通透性降低，同時抑制新生血管的產生，降低血-視網膜屏障的通透性，從而改善黃斑水腫[4]。黃斑中心凹視網膜厚度與組織代謝有密切的關聯，故而黃斑中心凹也是脈絡膜厚度最后的位置，脈絡膜毛細血管層是供應黃斑區中心凹營養的唯一來源，所以脈絡膜的血管在多種黃斑區病變中都起到重要作用，其可能對糖尿病微血管損傷的反應比視網膜更為敏感，因而研究黃斑中心凹脈絡膜的變化對揭示黃斑病變的病因及發展有著重要的意義[5]。

雖然目前的研究均表明玻璃體腔內注射抗VEGF藥物后不良反應發生率較低，但仍存在潛在的風險，如局部出血、角結膜損傷、晶體損傷、眼內炎、眼壓升高及視網膜動脈阻塞等。本研究所有患者在抗VEGF治療的6個月隨訪中，均未發現不良反應的發生，這說明玻璃體腔注射抗VEGF治療是安全的，只要在進行玻璃體腔注射抗VEGF時謹慎操作，就能減少不良反應的發生。本研究結果顯示抗VEGF治療后BCVA得到明顯改善，這表明抗VEGF對黃斑水腫的視力改善效果明顯，6個月內能明顯提高視力。因缺乏1年以上隨訪研究，尚不能明確抗VEGF對BCVA的長期改善效果。脈絡膜厚度及黃斑中心凹厚度在治療后1、3及6個月與治療前比較均有下降，這提示抗VEGF對糖尿病視網膜病變治療效果較好。在3個月時脈絡膜厚度和黃斑中心凹厚度均是最低水平，這可能與本此研究中納入的患者平均注藥次數有關，抗VEGF的藥物半衰期較短，治療一段時間后，黃斑水腫存在復發可能，故一般需要重復治療。本研究的平均注藥次數為（3.3±1.6）次，而注藥間隔為1次/月，這提示連續3次的抗VEGF治療可達到一個較好的視力改善，后續是否需要繼續治療，要根據病情個性化治療。

有研究發現伴有DME患者的脈絡膜厚度較正常人薄，可能為脈絡膜毛細血管萎縮，對外層視網膜的營養作用減弱，加重組織缺血缺氧，進一步刺激分泌VEGF，誘導血視網膜屏障滲透性增強，導致DME的發生[6]。但也有研究發現DME患者中的脈絡膜厚度較正常人厚，認為DME患者中VEGF分泌增加造成了其脈絡膜血管擴張、血流量和血管通透性增加[7]。目前研究認為，脈絡膜厚度與年齡呈負相關[8-9]。本研究中，經過抗VEGF治療后，黃斑中心凹厚度明顯較治療前下降，同時脈絡膜厚度也較治療前降低，這提示脈絡膜厚度隨著DME的改善而降低。筆者認為以上結果的差異可能原因如下：（1）本研究納入的患者未對年齡做嚴格區分；（2）隨訪時間較短，有待進一步進行長時間的隨訪觀察；（3）脈絡膜厚度不僅受到年齡影響，與屈光度也密切相關，需將這些因素均考慮在內。

綜上所述，本研究發現DME患者玻璃體內注射抗VEGF是安全有效的，可以使黃斑中心凹厚度降低，減輕黃斑水腫，改善視力。脈絡膜厚度的變化在一定程度上可幫助臨床工作中評價DME的治療效果。