限制-誘導運動治療聯合經顱電刺激對腦梗死患者運動功能的影響

丁劍烽

腦梗死是由多種原因引起的局部腦組織區域血供障礙，造成腦組織缺血、缺氧性病變甚至壞死，具有發病率、致殘率及病死率高等特點。超過55%的腦梗死患者會出現上肢運動功能障礙，包括異常肌張力、感覺改變及喪失隨意運動能力等，嚴重影響患者日常生活[1]。既往臨床對腦梗死肢體功能障礙患者通過常規臨床藥物、物理因子及規范運動療法進行治療，但整體療效不盡人意[2]。經顱電刺激（TES）可有效促進腦梗死患者偏癱肢體肌力的恢復，改善其肢體運動功能[3]。近年來，限制-誘導運動療法（CIMT）也被臨床證實有促進腦梗死患者偏癱上肢功能恢復的作用[4]。本研究探討CIMT聯合TES對腦梗死患者運功功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，將2019年3月至2021年2月浙江省紹興市中心醫院醫共體總院收治的74例腦梗死患者隨機分為聯合組和對照組，各37例。聯合組男22例，女15例；年齡54～83歲，平均（67.2±11.3）歲；病程1～6 d，平均（3.28±1.50）d。對照組男20例，女17例；年齡53～81歲，平均（67.2±10.1）歲；病程1～6 d，平均（3.25±1.33）d。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得浙江省紹興市中心醫院醫共體總院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 病例選擇標準 納入標準：（1）滿足腦梗死的診斷標準[5]，并通過顱腦CT或MRI確診；（2）首次發病；（3）病程短于1周；（4）偏癱上肢功能測試（FTHUEHK）分級不低于3級；（5）上肢肌張力改良Ashworth評分0～2級；（6）偏癱側上肢各個關節未受疼痛因素影響活動；（7）知情同意，且簽署同意書。排除標準：（1）病情不穩定者；（2）存在意識障礙，無法理解或完成語言指令者；（3）近3個月內接受過其他可能會影響研究結果的治療者；（4）無法配合完成本研究者；（5）有腦出血或是進展性腦卒中者；（6）有其他重要臟器功能障礙者。

1.3 方法 兩組均接受常規臨床藥物、物理因子、規范運動療法。每天采用CCS-1大腦皮層電刺激儀進行TES治療：指導患者持仰臥位，并閉目、放松全身，設置儀器參數如下，脈寬為100 s，電壓為500～1 200 V。在對上肢、下肢運動皮層代表區域進行刺激時，分別將電極放在國際腦電圖10-20電極系統的C3、C2點上。TES治療從患者發病后第8天開始，每天治療1次，第1次治療時使用800 V電壓進行刺激，若患者未感到不適可將電壓調為1 200 V，若患者出不適感則需將電壓調為500 V。對照組在上述基礎上進行常規作業治療，即在不限制健手的前提下對患手進行常規作業治療，具體內容包括患手負重、自我牽伸及日常生活能力訓練等。聯合組在對照組基礎上行CIMT治療。指導患者在接受治療過程中要健手每天佩戴好限制工具5 h，患手訓練2 h，每周訓練6 d，連續訓練4周。具體CIMT內容視患者THUE-HK分級而定：3級者，重點訓練肌肉分離，比如手指抓握、放松及肘關節、肩關節活動等；4級者，重點訓練手腕、肘關節及肩關節活動，從而擴大患手的活動范圍；5級者，重點訓練手腕、肩關節及肘關節的協調能力，同時配合訓練手指細微抓握及各手指間的協調性；6級者，重點指導患者控制手掌部位的小肌肉；7級者，主要訓練患手在日常生活中的力量與靈敏度。患手訓練主要內容涉及用患手開關門與燈、穿脫衣服、取毛巾洗臉、按電視遙控器、用餐具進食及疊被子等，治療師每天進行跟蹤并根據反饋對訓練內容作出適當調整。

1.4 觀察指標（1）患側上肢運動功能：治療前后分別采用上肢運動功能評分（FMA）量表、上肢運動力指數（MI）量表[6]評價患側上肢運動功能。FMA評分量表涵蓋手指、腕部、肩關節、肘關節及反射活動等33個項目，總評分為66分，評分越高上肢功能越好；MI評分量表涵蓋手指、肩及肘關節3項，評分越高代表上肢運動力越強。（2）患手使用頻率（AOU）、動作完成質量（QOM）：治療前后用運動活動日志（MAL）進行評估，該量表涵蓋30項日常活動，評分越高使用頻率與質量越高。（3）日常生活能力：治療前后采用改良Barthel指數（MBI）[7]進行評價，總分為100分，評分越高日常生活能力越強。（4）神經電生理學：采用運動誘發電位（MEP）潛伏期、中樞運動傳導時間（CMCT）進行評價，其中MEP潛伏期需檢測5次，取其最小值。

1.5 統計方法 使用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患側上肢運動功能 治療后，兩組患側上肢FMA和MI評分均較治療前升高（均P＜0.05），聯合組均高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢FMA評分、MI評分比較 分

2.2 患手MAL-AOU、MAL-QOM 治療后，兩組患手MAL-AOU、MAL-QOM均較治療前升高（均P＜0.05），聯合組均高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患手MAL評分比較

2.3 日常生活能力 治療后，兩組MBI評分均較治療前升高（均P＜0.05），聯合組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評分比較 分

2.4 神經電生理學 治療后，兩組潛伏期MEP、CMCT均較治療前降低（均P＜0.05），聯合組均短于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MEP潛伏期、CMCT比較

3 討論

腦梗死發病后患者常會出現語言、肢體功能障礙等，大大降低其生活質量。既往臨床治療腦梗死肢體功能障礙的方法包括藥物治療、物理治療及運動療法等，但部分患者恢復不理想，日常生活能力較差[8]。因此，如何有效改善腦梗死肢體功能障礙患者的肢體運動功能成為臨床研究的熱點。

近年來，CIMT、TES逐漸被應用于腦梗死肢體功能障礙患者的治療中，且效果滿意。何愛群等[9]研究發現，相對于常規作業治療，團體改良CIMT可更有效地改善腦卒中患者的偏癱上肢運動功能，提高患手使用頻率與質量，改善日常生活能力。本研究結果提示對腦梗死患者采用CIMT聯合TES治療可有效改善其患側上肢的運動功能，提高患手日常使用頻率、質量及患者的日常生活能力。分析原因：CIMT可通過限制手段、塑形技術及行為技術來提高腦梗死患者患手使用頻率，進而提升其在日常生活中的活動質量，避免患手的習得性廢用，有助于促進運動功能的恢復。TES可利用物理電荷對患者大腦運動皮層進行直接刺激，興奮由大腦皮層至骨骼肌范圍內的整個運動系統，進而改善患者的肢體運動功能。

臨床發現，MEP可客觀地反映椎體束下傳的運動沖動數量，CMCT可充分反映由大腦皮層至脊髓段運動神經的傳導時間，二者均可有效反映患者中樞神經的功能狀態[10]。本研究結果顯示，聯合組治療后MEP潛伏期、CMCT均短于對照組，這提示CIMT聯合TES對腦梗死患者運動神經功能的改善效果更理想。這可能與CIMT、TES可顯著提高腦梗死患者腦組織的可塑性，進而促進其運動功能恢復有關。

綜上所述，CIMT聯合TES可有效改善腦梗死患者的患手運動功能，提高日常使用頻率與質量及患者的日常生活能力。但本研究收集的樣本數量較少，結果可能有一定偏倚，同時也未對治療前后FTHUEHK分級情況進行分析，還需臨床擴大研究規模、增加相關指標作進一步探討。