腦卒中患者康復治療中卒中后疲勞發生的危險因素分析

司徒雪梅，李艷芳

卒中后疲勞（PSF）是腦卒中患者最為常見的并發癥之一，發生率高達23%～75%，其中約50%的患者將其視為卒中后最為嚴重的癥狀[1]。國外早在1999年就已將PSF從卒中后心理情感后遺癥中區分出來進行單獨評價[2]，但由于其至今尚缺乏統一而公認的定義，且缺乏特異性，國內對其的研究報道依然鮮有。PSF對卒中患者康復期及康復后的個體心理、家庭、社會功能均會產生較為顯著的負面影響，因此本研究選取缺血性腦卒中患者127例，探討腦卒中患者康復治療中發生PSF的影響因素及對策，為改善該類患者的預后提供理論和實踐依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市康復醫院2018年1月至2019年12月收治的缺血性腦卒中患者127例。納入標準：（1）符合缺血性腦卒中相關診斷標準[3]；（2）行顱腦CT或MRI等影像學檢查以及臨床檢查確診；（3）生命體征平穩，且為首次發病；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并重要臟器器質性病變者；（2）伴有認知障礙或有精神病史者；（3）有抑郁癥既往病史者；（4）合并有多發性硬化、惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 患者入院后接受系統性卒中康復訓練，康復訓練內容嚴格按照相關指南進行[4]。康復訓練3個月后，使用疲勞嚴重度量表（FSS）進行疲勞情況評估，該量表中文版在國內腦卒中患者應用信度、效度檢驗結果顯示Cronbach’s系數為0.93[5]，內部一致性較高。使用9項條目對PSF情況進行量化評分，采用Likert 7級評分，分值與PSF程度呈正相關，以分值≥36分為PSF標準[6]。根據患者得分情況，將其分為非疲勞組（9分＜FSS＜36分）與疲勞組（FSS≥36分）。一般社會學資料和康復治療前臨床資料于入院時收集，康復治療后臨床資料以問卷調查方式于康復治療3個月后收集。收集所有問卷采用統一指導語，于30 min內由患者獨立完成（有經培訓的專業護理人員進行指導）。

1.3 觀察指標 一般社會學資料包括患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、居住地、收入情況、職業情況、吸煙史及飲酒史等，臨床資料包括基礎疾病情況、梗死部位、入院美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、康復期間睡眠情況、卒中后抑郁情況、康復訓練時間及康復后MRS評分。康復期間睡眠情況采用國際通用SPLEGEL睡眠量表，卒中后抑郁情況評價采用抑郁自評量表（SDS），康復訓練時間參考浙江省一次收費訓練時間不少于45 min的標準。

1.4 統計方法 采用PASW 18.0軟件包進行數據分析。計數資料采用2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放調查問卷127份，回收有效問卷119份，有效回收率93.70%。根據FSS評分情況，47例納入非疲勞組，72例納入疲勞組。見表1。

表1 一般資料情況

2.2 PSF的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、婚姻狀況、合并基礎疾病、入院NIHSS評分、康復訓練期間SPLEGEL評分、SDS評分以及康復訓練耐受時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 卒中后疲勞的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示年齡≥60歲、SPLEGEL評分≥12分、SDS評分≥53分及康復訓練耐受時間≥45 min是發生PSF的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

近年來，PSF的相關研究正逐漸成為研究熱點[7]。研究顯示，患者中樞性結構受損、神經遞質發生改變以及個體心理社會學因素影響均可能與PSF的發生和發展機制有關[8]。有學者研究認為，性別、年齡、病變部位、認知功能、睡眠障礙及抑郁癥狀等均可能是患者發生PSF的誘導因素，但這一結論的準確性仍有爭議，對PSF的病理學機制也有待于進一步研究[9]。

本研究結果顯示年齡、康復期間睡眠障礙、卒中后抑郁以及康復訓練耐受情況是發生PSF的獨立影響因素（均P＜0.05）。筆者究其原因如下：（1）年齡≥60歲的患者發生PSF的可能更大，這與國外學者的研究結果相符[10]。可能與這類患者易發生神經內分泌紊亂和各項激素水平較低有關，其發生精神、心理問題的風險顯著升高。故針對這類患者，醫護人員一方面應重視其心理健康問題，若發現隱患盡早進行專業干預；另一方面，在對其進行康復訓練時要更加注意循序漸進，以減輕其疲勞癥狀；（2）康復期間睡眠障礙在卒中人群中的發生率約為1/3[11]，這與患者卒中后中樞神經系統受損并發生腦細胞不可逆損傷有關，此階段大量氨基酸等毒性物質被釋放，對網狀系統產生干擾，最終擾亂睡眠-覺醒機制并發生睡眠障礙[12]。因此要重視卒中后康復患者的睡眠質量，對于有睡眠障礙的患者，護理人員應幫助其改善入睡環境，并糾正不良睡眠行為和習慣，指導其進行睡前放松訓練[13]；（3）抑郁是間接造成患者PSF的因素，與患者的神經功能缺損嚴重程度呈正相關性[14]。有學者研究認為，盡管不同的診斷方法、評估標準會導致卒中后抑郁的發生率產生差異，但總體上卒中后抑郁還是會通過影響一系列心理社會因素增加PSF的發生風險[15]。故應加強對卒中后抑郁患者的篩查，對于確診病例，除給予藥物治療外，家庭的支持系統和護理人員的耐心護理也很重要，要使患者克服悲觀的心理，樹立自信心，從而達到康復冶療效果，提高生活質量；（4）康復訓練對卒中患者的臨床效果早已得到廣泛認可[16]，但關于訓練時間長短對效果影響的相關研究卻鮮有報道。筆者通過實踐發現，訓練的時間是影響PSF產生的另一個重要原因。在一次運動療法的治療中（即45 min），患者對該時間段有一個依賴性，即在時間段內能很好的完成，超出時間后就會產生惰性，出現疲勞，其陪護人員往往囑其休息，長此以往產生依賴的習慣，反而不利于康復治療。此外，前一天的睡眠質量又間接影響訓練的持久性。因此，護理人員應指導患者循序漸進地進行功能鍛煉，制訂個體化的康復鍛煉計劃，以減輕患者的疲勞感，提高生活質量。

綜上所述，年齡偏大、睡眠障礙、卒中后抑郁以及康復訓練不耐受是導致缺血性腦卒中患者PSF發生的危險因素，醫務人員在為有上述危險因素的卒中患者提供康復治療的過程中，應針對性地提供改善睡眠、加強心理引導、制定個性化訓練方案等干預措施，有利于避免PSF的發生，能夠促進患者身心康復，具有一定的衛生學和社會學價值，值得推廣。