適肩峰形態鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位合并鎖骨遠端骨折的效果研究

張堅若，陳永堅，許金海，何戟鋒，馮振，徐東東，竺昭，張佩奇

鎖骨鉤鋼板廣泛應用于鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位的治療[1]，但也有一些并發癥發生，如肩痛、肩峰撞擊、肩峰溶解、肩峰下穿出、脫鉤及應力性骨折等[2-3]。研究發現，肩鎖關節有解剖學上的差異，約73%的肩峰呈平坦型（肩峰與鎖骨的夾角＜10°），剩下的肩峰呈斜坡型（肩峰與鎖骨的夾角≥10°），肩鎖關節與鎖骨鉤鋼板匹配不良，是導致術后并發癥的主要原因[4]。本研究擬觀察適肩峰形態鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位合并鎖骨遠端骨折的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2020年5月寧波市鎮海區中醫醫院收治的Neer II型鎖骨遠端骨折合并RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關節脫位患者60例，納入標準：（1）確診Neer II型鎖骨遠端骨折；（2）確診RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關節脫位；（3）骨折或者脫位為單側。排除標準：（1）傷前患肢因肩峰下撞擊、肩周炎及肩袖損傷等疾病存在關節功能受限者；（2）合并肩胛骨、喙突及肩關節骨折者；（3）存在血管、神經或患處為開放性傷口者；（4）存在手術禁忌證者；（5）存在健側肩鎖關節、肩關節周圍骨折病史者。

將60例患者隨機分為對照組及觀察組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡23～63歲，平均（40.2±11.3）歲；受傷時間2～4 d，平均（2.7±1.1）d；采用適肩峰形態鎖骨鉤鋼板治療。對照組男16例，女14例；年齡24～61歲，平均（38.3±10.5）歲；受傷時間2～4 d，平均（2.7±1.3）d；采用鎖骨鉤板內固定治療。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），兩組手術操作均為同一組醫生進行，研究獲得寧波市鎮海區中醫醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情理解同意，并簽署手術同意書。

1.2 方法 兩組均采用頸淺叢加臂叢麻醉，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規消毒鋪單，從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口，逐層切開，充分顯露肩鎖關節，清除關節內的血腫塊、破碎的關節盤，再進行肩鎖關節或者骨折的復位。

對照組：選用適當長度鎖骨鉤鋼板，根據經驗適度預彎后，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側段上緣，鋼板下壓復位骨折后用螺釘將鋼板固定于鎖骨。C形臂X線透視機透視見骨折及內固定位置滿意后，沖洗傷口，修復關節囊及肩鎖韌帶，逐層縫合皮下、皮膚。

觀察組（封四彩圖6）：術前行健側肩鎖關節CT，并測量健側鎖骨肩峰角。選用適當長度鎖骨鉤鋼板，根據術前測得的健側肩鎖關節角度，鎖骨鉤進行預彎至與水平面成10°～15°，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側段上緣，見鋼板放置滿意，下壓時未感明顯阻力，用螺釘將鋼板固定于鎖骨。C形臂X線透視機透視見骨折及內固定位置滿意后，沖洗傷口，修復關節囊及肩鎖韌帶，逐層縫合皮下、皮膚。

圖6 患者男，42歲，左鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位，根據術前測得的健側肩鎖關節角度，對鎖骨鉤進行預彎，術后顯示鎖骨鉤與肩峰為面對面接觸，未對肩峰形成切割

1.3 術后處理 術后12～24 h使用抗生素預防感染，三角巾懸吊4周。術后第2天開始行腕關節、肘關節活動，肩關節被動活動和等長肌力訓練；術后1周開始進行肩關節鐘擺樣鍛煉；術后3周后開始非負重主動肩關節前屈、外展功能鍛煉；術后6周后開始抗阻力練習及各方向主動活動練習。

1.4 觀察指標 比較兩組術前，術后3、6及12個月肩關節疼痛評分（VAS評分）、Constant-Murley肩關節功能（CM評分）及肩關節活動度（前屈上舉及外展上舉）變化，觀察并發癥發生情況。

1.5 統計方法 數據采用SPSS22.0軟件進行數據處理，正態分布的計量數據用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較 術前，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6及12個月，觀察組VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分變化情況 分

2.2 CM評分變化情況 術前，兩組CM評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6及12個月，觀察組CM評分均高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CM評分變化情況 分

2.3 肩關節活動度變化情況 術前，兩組肩關節前屈上舉、外展上舉活動度差異均無統計學意義（t=0.34、0.45，均P＞0.05）；術后3、6及12個月，觀察組肩關節前屈上舉、外展上舉活動度均優于對照組（t≥3.17，均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節活動度變化情況

2.4 并發癥情況 觀察組無一例出現內固定相關不良反應，對照組5例術后1年發生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

3 討論

鎖骨鉤鋼板的設計符合肩鎖關節局部解剖特點和生物力學特性，相對于雙Endobutton袢鋼板、關節鏡下TightRope固定等治療方案，其具有固定可靠、操作簡便及費用低廉等優勢，是手術治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折時的首選方案[5]。但是隨著使用率的增加，一些內固定并發癥逐漸顯現出來[2-3]。從鉤鋼板的設計原理分析，鎖骨鉤鋼板的鉤端需要插入肩峰下以形成杠桿作用，插入的鉤端會與崗上肌接觸，并占用肩峰下容積[6]，不適當的鎖骨鉤放置容易引起肩峰下滑囊炎及撞擊，甚至骨溶解，這被認為是導致鎖骨鉤鋼板術后并發癥的主要原因[7]。

MacGillivray等通過研究發現肩鎖關節有解剖學上的差異，約73%的肩峰呈平坦型，剩下的肩峰呈斜坡型。當鎖骨肩峰角較大時，會使鋼板的尖鉤頂在肩峰下方，由面面接觸變為點面接觸，引起應力集中。為了解決鎖骨鉤與肩峰的匹配問題，很多醫生在實際操作中，通過個人經驗并結合術中透視來預彎鎖骨鉤角度，但術中X片因為肩峰前后角重疊，很難清晰判斷鎖骨鉤與肩峰的匹配情況，術后復查肩鎖關節CT有時發現鉤板與肩仍存在較大夾角。雖然通過個體化的鋼板塑形能解決關節匹配的部分問題，但是塑形的程度全憑醫師的經驗，存在不可復制性、差異較大及不易于推廣。筆者檢索文獻也發現，目前沒有明確的鎖骨鉤板的塑形標準，為此筆者通過術前測量健側肩鎖關節CT成像中的鎖骨、肩峰夾角，來設計鋼板的鎖骨鉤角度，做到較精確的適應肩峰形態的鎖骨鎖板塑形。本研究結果顯示，術后3、6及12個月，觀察組VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），CM評分均高于對照組（均P＜0.05），肩關節前屈上舉、外展上舉活動度均優于對照組（均P＜0.05）。觀察組無一例出現內固定相關不良反應，對照組5例術后1年發生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

綜上所述，適肩峰形態鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位合并鎖骨遠端骨折療效顯著，可減少肩關節術后疼痛，改善關節功能，有利于更好的恢復關節活動度，值得臨床推廣。