膽汁酸檢測在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的診斷價值

潘偉鋒，李娟，沈平絨，李雪蓮

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠特有的并發癥，好發于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、血清膽汁酸升高（＞10 mol/L）為主要癥狀[1]。流行病學研究指出，我國是ICP高發國家，其發病率高達2.3%～6%，尤其有ICP史孕婦再次妊娠時，ICP復發率可高達40%～60%[2]。ICP產婦分娩后各項指標可短期內迅速恢復正常，預后良好。但對胎兒而言，高濃度膽汁酸的毒性作用引發的宮內缺氧、羊水污染等可導致早產及新生兒呼吸窘迫等一系列不良生育結局[3]。ICP病因復雜，發病機制尚不明確，及早確診和干預治療是臨床改善ICP孕產婦妊娠結局的重要措施。我國是ICP的高發國家之一，ICP研究相對豐富，中華醫學會也相繼發布了兩版ICP診療指南，但目前臨床對ICP的診斷仍存在諸多不足，部分ICP產婦早期存在漏診和誤診風險[4]。血清總膽汁酸水平升高是ICP的重要特點，但由于肝膽系統疾病如妊娠期急性脂肪肝、重度妊高癥肝損害以及膽石癥均可引起血清總膽汁酸增高[5]。這就意

味著血清總膽汁酸對于ICP的診斷特異性較差，臨床迫切需要尋找新的ICP診斷標志物。膽汁酸由膽固醇代謝產生，可以反應肝臟的合成攝取、分泌功能和肝膽管損傷情況。且既往研究發現，不同疾病的血清膽汁酸代謝輪廓存在明顯差異[6]。因此，本研究檢測了ICP患者和健康孕產婦的多項血清膽汁酸指標，分析膽汁酸在IPC患者中的表達水平及其對ICP的診斷價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年6月在浙江省寧海縣婦幼保健院就診和建檔的67例妊娠期ICP孕婦作為ICP組，納入標準：（1）符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》[7]中的診斷標準；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）有膽汁淤積或肝功能異常；（2）既往有病毒性肝炎、酒精性肝病、肝膽結石、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等可能引起肝臟損傷者；（3）有膽囊疾病及膽囊切除史；（4）合并其他內科疾病。同時選取本院同期就診的42例健康孕婦作為健康對照組。本研究通過醫院倫理委員會審批，取得受試者的知情同意。

1.2 方法 收集孕婦的臨床資料，包括年齡、孕周、孕次、體質量指數（BMI）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBil）及結合膽紅素（DBIL）等。采用靜脈采血的方式進行血清樣本采集，在室溫條件下凝固10 min后，立即離心或置于4～8℃冰箱中待離心。然后吸取500 L血清，并存放于－80℃冰箱中待檢。15種膽汁酸方法標線1-8/高低質控/內標工作液從－80℃冰箱拿出放置于－20℃、4℃冰箱30 min后室溫下解凍。將9種膽汁酸方法標線1-9/高、低質控/血清樣品渦勻，離心后取上清液，加入膽汁酸內標工作液，旋渦混勻，11 000 r/min離心5 min（4℃），取上清液低溫濃縮2 h；100 l樣本釋放劑B液復溶，旋渦混合后11 000 r/min離心5 min（4℃），取上清液于液相色譜串聯質譜上樣分析。檢測指標包括膽酸（CA）、脫氧膽酸（DCA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）、石膽酸（LCA）、甘氨膽酸（GCA）、甘氨脫氧膽酸（GDCA）、甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）及甘氨熊脫氧膽酸（GUDCA），試劑盒來自杭州佰辰醫學檢驗所有限公司。

1.3 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；采用ROC曲線分析候選膽汁酸標志物診斷ICP的準確度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及實驗室指標比較

兩組孕婦年齡、孕周及BMI差異均無統計學意義（均P＞0.05）；ICP組孕次、TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL與健康對照組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及實驗室指標比較

2.2 兩組血清膽汁酸譜分析 ICP組CA、DCA、CDCA、UDCA、LCA、GCA、GDCA、GCDCA、GUDCA水平均高于健康對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清膽汁酸譜分析 mol/L

2.3 血清膽汁酸對ICP的診斷價值ROC曲線分析顯示CA、GCA、GCDCA、LCA對ICP有較高的診斷價值（AUC＞0.700），DCA、GDCA、UDCA、GUDCA對ICP的診斷價值一般（0.500＜AUC＜0.700）。見表3及圖1。

圖1 血清膽汁酸對ICP診斷價值的ROC曲線

表3 血清膽汁酸對ICP診斷價值的ROC曲線分析

3 討論

ICP的發病機制目前尚未有定論，但已有多項研究證實與遺傳、免疫、激素及環境等諸多因素有關[8-10]。正常生理條件下，人體肝臟循環系統中的膽汁酸會維持動態平衡，但當機體處于免疫功能紊亂時，血清抗心磷脂抗體水平異常升高，可導致前列環素/血栓素失衡和全身血管張力升高，誘導ICP的發生[11]。同時，妊娠期間胎盤分泌大量的雌激素可競爭性抑制膽汁酸的合成、排泌，并降低膽管系統的通透性，干擾干細胞中膽鹽的正常代謝，導致膽汁酸在血液中不斷累積，導致肝內膽汁淤積[12]。

趙雪晴等[13]發現，與妊娠期內高膽汁酸血癥患者相比，ICP患者血清總膽汁酸含量超出正常范圍，其中GCA、TCA、TCDCA濃度高于妊娠期內高膽汁酸血癥患者。何一帆等[14]采用超高效液相色譜-三重四級桿-飛行時間質譜法檢測發現，早期ICP孕婦多項血清成分膽汁酸水平包括TCA、GCA等均明顯升高，基于膽汁酸定量與半定量信息建立的PLS-DA診斷模型對早期ICP的預測靈敏度和特異性高達85.7%和95.2%。李歡等[15]檢測了ICP孕婦的血清15種膽汁酸譜，CDCA、UDCA、GLCA、GCDCA、GCA、GUDCA、TCDCA、TCA和TUDCA在ICP孕婦中特異性表達，且不同亞型ICP孕婦的膽汁酸譜也存在明顯差異。本研究結果顯示ICP組的CA、DCA、CDCA、UDCA、LCA、GCA、GDCA、GCDCA及GUDCA水平均高于健康孕婦組，CA、GCA、GCDCA、LCA對ICP有較高的診斷價值（AUC＞0.700），這提示膽汁酸代謝輪廓分析對ICP具有較高的診斷價值，可作為早期ICP鑒別診斷的標志物指標。綜上所述，本研究證實ICP孕婦的血清膽汁酸水平異常升高，血清膽汁酸水平對ICP有較高的診斷價值。分析ICP的血清膽汁酸圖譜，也有助于臨床對ICP疾病的深入認識和干預治療。但由于本研究中未能計算血清膽汁酸的合適界值和進行動態監測，且研究存在樣本來源單一、樣本量較小等不足，后續仍需對血清膽汁酸代謝對ICP疾病的診療價值進行更深入的研究。