基于“以通為補”理論用藤類藥治療周圍血管疾病的臨床應用經驗及作用機制研究進展

趙 鋼 馬瑩瑩 于文慧 王瑞珩

周圍血管疾病是在中老年人群中較常見的影響生活質量的疾病，如下肢動脈硬化閉塞癥、下肢深靜脈血栓及糖尿病足病等，其發生、發展是邪正相爭的過程[1]。近年來隨著患者對周圍血管疾病的認識加深，臨床患者量逐漸增多。同時周圍血管疾病具有明顯的地域性，我國北方地區由于地處濕寒，飲食油膩，發生率較南方地區高[2]。西醫多采用介入手術、截趾或截肢手術治療，對患者家庭經濟及日后生活質量影響較大，而中醫辨證論治治療周圍血管疾病具有顯著的優勢[3]。筆者團隊多年來善用藤類藥基于“以通為補”理論論治周圍血管疾病，已具有一定的理論基礎及獨到見解，隨訪及患者反饋皆有確切療效。現將運用藤類藥臨床思維及臨癥用藥經驗總結如下。

一、病因病機——數邪夾雜，血脈瘀阻

六淫外傷、七情內傷是周圍血管病的致病因素，故中醫辨證論治首先是“審證求因”。風為陽邪，善動不居，侵犯人體后走竄于皮膚經絡，如神經性皮炎表現為痛無定處、皮膚瘙癢、時隱時現[4]。寒主收引易傷陽氣，侵犯人體后滯留于肌膚、經脈、筋骨之間，易引起氣血運行不暢、痹阻氣血，如血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征等表現為肢體冰涼、畏寒怕冷、遇寒則疼痛加劇[5，6]。暑為熱邪，易傷元氣，耗損津液，常與濕邪結合致病，如靜脈曲張、淺靜脈炎等表現為四肢困倦、發熱煩渴[7]。濕為陰邪，其性趨下纏綿留滯肌膚，易傷人體下部，如糖尿病壞疽、下肢淤積性皮炎等表現為下肢重墜，足趾腫脹光亮、糜爛流水，甚則疼痛，晝輕夜重，或潰爛壞死，日久不愈[8]。燥邪耗津傷肺，肺主皮毛，筋脈失養，表現為干燥瘙癢脫屑，周圍血管疾病中，單獨因燥邪致病較少。火毒陽熱之邪侵入肌表，損傷絡脈，如動脈硬化性閉塞癥壞死期熱毒蘊久則化腐成膿，熱結筋脈則見筋骨痿軟或破潰流膿，甚則肉腐筋爛痛如湯潑火燎[9]。另飲食肥甘、過量飲酒、久視、久臥、久坐、久立、久行、內傷七情等均可使臟腑功能漸衰。氣血津液不足則推動無力，易致脈道澀滯形成血脈瘀阻；中醫辨證論治應活血化瘀，通利脈道[10]。

二、治療法則——補氣活血，以通為補

維持人體正常生理功能有賴于氣機調暢，在下之氣升，在上之氣降有序循環。氣血的盛衰是血管疾病初始癥狀發展的關鍵因素，氣足可防御外邪侵襲肌表。氣血虧虛易感風寒濕邪，致寒凝脈阻，血運不暢阻塞脈絡者即可形成瘀血。氣血不得宣通，肢末失于濡養，出現患肢冰涼、疼痛麻木、間歇性跛行、肢體腫脹甚則瘀血日久壞死等周圍血管疾病癥狀，正如《素問·舉痛論》中說：“通則不痛，痛則不通”[11]。《血證論》曰：“瘀血不祛，新血無生”，祛瘀即“通”，生新即“補”，說明治療周圍血管疾病應“以通為補”[12]。故在前人經驗基礎上總結周圍血管病具有氣虛為本、血瘀為標的本虛標實特點，在治療上主張補虛與祛邪同用；無論內外因致病，皆可采取補氣養血、活血化瘀、以通為補的治則，正如《素問·五臟生成》中所說“氣行乃血流”。

三、辨證用藥——藤類藥物，引藥下行

由動脈、靜脈、毛細血管組成的周圍血管系統與中醫學絡脈形似，《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡……其形如絡脈”。靈活運用藤類藥搭配經典名方治療周圍血管疾病，以形治形、散滯通瘀，內服加外用改善循環、抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管、促進缺血性創面愈合等作用；筆者多年來在臨床上廣泛應用藤類中藥，使較多患者受益。

1.雞血藤：雞血藤為“血分圣藥”具有行血補血、舒筋活絡的作用。運用陽和湯加減方中配伍雞血藤對癥治療陰疽，治以溫經散寒，活血通絡，可以顯著改善患者因素體陽虛、營血不足、寒凝停滯于血脈而導致的患者肢體缺血癥狀，同時雞血藤對早期肢體缺血尚不嚴重及無潰破者，可增其活血通瘀之效。氣血虛弱患者運用黃芪桂枝五物湯加減方中配伍雞血藤，可對癥治療體虛受邪后氣血凝澀不通，致患肢麻涼癥狀，治以益氣補血，和血通脈，利用藤類增加原有活血祛瘀功效。恢復期或久病體虛之足疽患者用顧步湯加減，方中配伍雞血藤對癥治療患者肢體萎縮、皮膚干燥脫屑等癥狀，治以補氣養血，調和營衛，可寓通于補扶助正氣。

2.木通：木通性味苦寒，上清心火，下利濕熱。辨用四妙勇安湯加減方中配伍木通對癥治療濕熱下注型癥候表現，治以清熱利濕，活血化瘀，改善下肢輕度壞疽繼發感染患者行走乏力酸脹沉重感。甘露消毒飲加減方中配伍木通用于濕熱瘀阻證患者，治以清熱利濕，活血通脈，改善患者身倦潮熱、關節酸痛、胃脘脹滿、不思飲食等癥狀。

3.其他藤類藥：絡石藤、忍冬藤性味苦寒，同用具有祛風通絡，涼血消腫之功效。善用四妙勇安湯加減配伍其用于熱毒熾盛之脫疽，治以解毒活血，通散脈絡，可改善患肢紅腫、身熱疼痛癥狀。絡石藤、忍冬藤同用針對于熱毒熾盛內侵臟腑、結聚不散、經脈阻塞之癥效果顯著，可改善嚴重肢體壞疽感染、膿腫、疼痛、伴高熱、神志模糊等癥狀。

四、藤類藥治療周圍血管病作用機制

1.調節脂代謝：血脂水平升高是膽固醇和脂類堆積形成脂核阻塞經脈的首要因素，可導致動脈粥樣硬化而加快血管疾病的發展[13]。有研究表明，中藥雞血藤、定心藤等藤類中藥可有效提高脂類代謝，抑制周圍血管疾病進展。盧識禮[14]構建高脂血癥大鼠模型，實驗結果顯示，雞血藤可抑制由高脂飲食引起的血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的升高，上調高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)，且雞血藤對TG表現出較好的下調作用。楊光等[15]建立動脈硬化大鼠模型，研究結果顯示，定心藤總黃酮可有效降低血脂，改善循環。袁莎莎等[16]建立2型糖尿病大鼠模型，實驗結果顯示，雞血藤總黃酮可明顯降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，可降低紅細胞沉降率、血漿黏度和紅細胞比容，有效改善血液流變學對2型糖尿病及其并發癥的危害。

2.抑制氧化應激反應：當機體處于持續血糖異常刺激下,活性氧族(ROS)異常增多打破機體原有的氧化平衡，啟動應激反應，進而加重機體的炎性反應[17]。因此控制ROS的異常增多是防治周圍血管疾病的關鍵。研究表明，中藥雞血藤、鉤藤、海風藤、忍冬藤等藤類藥可通過抑制氧化應激反應、降低炎性反應，有效促進下肢血管性潰瘍修復。梁田等[18]將雞血藤水提物用于糖尿病足大鼠創面濕敷，結果顯示，雞血藤水提物可通過降低血清C反應蛋白(C-reactive protein，CPR)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，促進糖尿病足大鼠潰瘍愈合。于春雷等[19]構建PC12氧化應激損傷細胞模型，實驗顯示，天麻素和異鉤藤堿可協同清除PC12細胞自由基，抑制氧化應激反應。包小燕等[20]對110例糖尿病足患者進行內服外敷四妙勇安湯合四藤一仙湯臨床觀察發現，其可通過降低TNF-α、IL-6、晚期糖基化終末產物水平，從而有效改善皮膚瘙癢、動脈搏動減弱等癥狀。

3.調節血管內皮功能:血管內皮細胞可以調節血管的舒縮、血小板功能、血管平滑肌細胞生長和遷移、炎性反應來維持血管的功能，故血管內皮功能異常是周圍血管疾病的主要始動因素[21]。研究表明，中藥雞血藤、木通等藤類中藥可明顯提高血管內皮細胞增殖，促進創面肉芽新生，加快創面修復。劉青武[22]研究發現，回陽生肌湯和雞血藤入血成分主要為黃酮類化合物，通過構建糖尿病小鼠潰瘍模型得出結論，回陽生肌湯可通過升高IL-15表達，促進角質形成細胞的遷移和增殖，抑制創面炎性反應、促進肉芽組織新生、加速創面愈合。李偉業[23]通過構建人臍靜脈血管內皮細胞損傷模型，總結出三葉木通籽油對HUVEC細胞有明顯的增殖作用，利于皮膚創傷修復。姜淼等[24]認為，雷公藤甲素可通過抑制JAK/STAT、MAPK、PI3K/Akt/mTOR信號通路，下調炎性細胞因子TNF-α、IL-6水平，從而抑制一氧化氮(NO)的產生。研究表明，應激反應啟動后合成分泌NO，導致血管內皮細胞活化、受損，防御功能下降，誘導脂質沉淀，推動動脈硬化的發生、發展[25]。

五、展 望

周圍血管疾病病種繁多，老年患者群體發生率高且發病機制復雜，如脈管炎、糖尿病足等是當前全球截肢率較高的疾病[26]。盡管目前西醫療效立竿見影，但仍存在費用高、術后不良反應大等弊端。綜上所述，重用活血化瘀中藥，可益氣扶正使血通于脈道、循經而行。運用藤類藥物充分體現了“以通為補”的思想，其對周圍血管疾病的中醫治療具有重要的臨床指導意義。