富血小板纖維蛋白在慢性壓力性損傷創面中的作用及研究進展

馮昱，梁小玲，李少杰，李夢琪，胡安安，吳志遠

（廣東醫科大學附屬醫院整形外科，廣東 湛江，524000）

壓力性損傷（Pressure injury ）又稱為壓力性潰瘍、褥瘡、壓瘡，好發于年老體弱、脊髓損傷等長期臥床或坐輪椅的患者，壓瘡常累及皮下組織，肌肉及骨骼而經久不愈形成慢性難愈合性創面，簡稱慢性創面。隨著我國人口老齡化的進程加速，慢性病人群數量大幅增加，因自身或外在因素導致長期臥床的患者數量明顯增多，其中多數為中老年人群，因其溝通能力減弱，自身感覺、痛覺遲鈍，且長期臥床，自身組織修復能力的降低，大大加重了創面組織修復和傷口愈合的難度，久而久之損傷的創面不能夠通過正常的創面愈合過程而達到愈合，進展為慢性難愈性創面[1-2]。慢性創面因其發病機制復雜、病程迂長、牽扯學科多、治療費用及難度大，嚴重影響患者的生活質量及工作，加重家庭和社會負擔[3]。

目前對于壓力性損傷創面的治療方法為創面清創后保守換藥治療、抗感染、物理治療、擇期手術治療等等，慢性創面逐漸因其本身多學科、多機制等特點，其治療方案趨向于綜合性。近年來，國內外許多學者進行過多種嘗試，如換藥時聯合新型傷口敷料，又亦如使用人工真皮、脂肪源性干細胞、（Vacuum Sealing Drainage，VSD ）等，但仍難以獲得令人滿意的效果，且慢性創面有感染風險，嚴重可導致膿毒癥等并發癥的發生，危及患者的生命。富血小板纖維蛋白（platelet‐rich fibrin，PRF ）相較于富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP ），制備過程中不需要任何外源物質，安全性及便捷性提高，其特有的抗炎因子、纖維蛋白成分以及生長因子的緩釋性，在創面愈合中具有更好的效果[4]。本文對PRF 的特性、壓力性損傷創面形成的機制、PRF 在慢性壓力性損傷創面運用及作用機制等方面進行綜述。

1 PRF

PRF 是2001年由法國科學家Choukroun 等人發現，是繼第一代血小板衍生物富血小板血漿（PRP）后的第2代血小板濃縮制品。在無外源性添加劑的情況下，全血經過1次離心后，直接分離得到介于頂端的上清液層與底端血漿層之間的纖維蛋白凝膠。有文獻報道PRP 存在抗凝因子可導致正常傷口愈合過程的延遲[5]，而第二代血小板濃縮物是一種缺乏凝血因子的血小板濃縮物，也就是富血小板纖維蛋白（PRF）[6]。PRF 為淡黃色纖維凝膠，其三維網狀立體結構的特殊性有利于組織細胞的遷移、增殖和分化，同時內含大量抗炎因子，可降低組織感染、促進細胞再生與修復。

血小板在組織創傷的愈合過程中具有重要作用，而PRF 中有富含大量的血小板、細胞因子及生長因子，對組織損傷的修復有顯著促進作用。PRF具有的獨特三維結構中網絡了大量血小板，當這些血小板被激活時便能不斷釋放各種生長因子，如血小板源性生長因子-AB（Platelet-derived Growth Factor，PDGFAB ）、轉化生長因子‐β (Transforming Growth Factor，TGF‐β)、胰島素樣生長因子1（Ⅰnsulin‐like Growth Factor，IGF-1）、血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF ）等等，以 上生 長因子可在創面愈合時促進細胞分化與增殖；同時也可釋放纖維蛋白、纖粘連蛋白(Fibronectin，FN)、玻連蛋白等促進創面愈合和細胞分泌的活性蛋白[7-10]。PRF 中血小板的回收率高達97%，其中充斥大量纖維蛋白，纖維蛋白聚合形成獨特的三維立體纖維蛋白網絡，進一步促進細胞的遷移與增殖，血小板中的細胞因子隨著纖維蛋白的溶解逐漸釋放，具有緩釋作用[11-12],延長作用時間從而促進傷口組織愈合。

2 慢性壓力性損傷創面形成機制

慢性難愈性創面是不能通過正常愈合機制治愈的創面，如糖尿病足、壓力性損傷、放射性潰瘍、靜脈性潰瘍等等。慢性創面因組織缺血、缺氧、感染等因素導致機體免疫能力與細菌致病能力處于一種相對平衡的狀態，是愈合過程停留在炎癥階段而無法進展的結果[13-14]。壓力性損傷是指由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體有關[15]，創面遷延不愈進展為慢性創面，臨床上脊髓損傷、年老體弱、骨折制動、外科手術等活動受限患者是發生壓瘡的高危人群。壓力性損傷的機制據現階段研究大致有以下4種學說。

2.1 血管阻塞缺血學說

組織受壓變形后該部位的毛細血管血流被阻斷導致局部缺血缺氧進而形成壓力性損傷[16]；與此同時皮膚微小的損害或磨損均可導致外周微血管血栓的形成，進而導致組織細胞缺血。長時間組織的缺血、缺氧易導致細胞壞死及相關細胞代謝產物的堆積，從而引起內皮細胞通透性的增加，最終導致組織間滲出、炎癥反應及表皮的剝脫及壞死。

2.2 再灌注學說

受壓后局部組織及細胞缺血、缺氧，待去除壓力、血液再灌注后氧自由基及細胞內鈣超載導致細胞二次損傷，進一步造就了壓力性損傷。

2.3 局部代謝障礙學說

組織毛細血管受壓后血管部分或完全閉塞，致使組織的氧和營養供應不足；同時水及大分子營養物質的輸入、輸出失衡，血漿膠體滲透壓及組織液靜水壓改變，最終導致細胞結構出現損傷。局部缺血阻礙了淋巴液和組織間液的相互交換，細胞代謝產物及有毒物質在創面區域堆積，使局部滲透壓改變，導致液體流向周圍的組織間隙進而產生組織細胞水腫，甚至細胞壞死，最終出現壓力性損傷[17]。

2.4 細胞機械變形學說

多數壓力性損傷學說強調血管及血流對局部創面的影響，但表皮卻無血管分布又可適應缺氧環境，無法用血管學說所解釋。Bouten 等[18]首先提出細胞變形、細胞損傷與壓力性損傷產生有關。Breuls 等[19]對骨骼肌壓力性損傷模型的研究也進一步驗證了該理論。表皮細胞受到某個作用力持續性的擠壓后，細胞內外液體平衡被打破，出現細胞腫脹變形，最終出現壓力性損傷。

3 PRF 在慢性壓力性損傷中的運用及作用機制

2019版《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》明確提出：“考慮應用富血小板血漿以促進壓力性損傷的愈合 ”，富血小板血漿（PRP ）近年來被廣泛運用于慢性創面的治療并取得了良好效果[15]。而PRF 是繼PRP 后新一代血小板衍生物制品，是從自體靜脈血中提取產生，且不需要任何添加劑，同時避免了免疫排斥與過敏的可能[20]；其獨特的三維立體網狀結構加上內部蘊含大量生長因子，在促進創面愈合時，可緩慢釋放內在生長因子，延長PRF在創面的作用時間[21-23]。

PRF 中包含100多種生物活性分子，其主要為PDGF、TGF‐β、IGF-1、VEGF和EGF 等等，這些生長因子在組織再生中具有特定的作用。PDGF作為絲裂原，調節間充質細胞、成骨細胞等的有絲分裂；同時在膠原酶的分泌、膠原的合成等方面起到調控作用，另外還能刺激巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞的趨化，是細胞遷移、增殖和存活的重要調節劑[24]。TGF‐β及其受體在創面修復的各個階段均發揮多重調控作用；在創面修復增殖期內，成纖維細胞是主要的修復細胞，而TGF‐β1是其最強的趨化因子[25]；在重塑期，TGF‐β1誘導成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化，誘導細胞外基質的重構。IGF-1在傷口愈合中起著積極的作用，主要為調節細胞增殖與分化，促進糖蛋白、膠原蛋白及其他蛋白的合成。VEGF 是一種特異性促血管內皮生長因子，有效刺激血管內皮細胞增殖、分化，促進組織血管生成同時刺激新生血管形成。此外，由于PRF 具備的獨特的立體三維結構，PRF可以緩慢且持續的分泌各類生長因子和細胞因子，在整個創面修復的過程中均可發揮調控作用。綜上所述，PRF 內所含的生長因子在慢性創面愈合過程中對于創面內在細胞、上皮細胞及新生血管有著至關重要的作用。

PRF 中含有的白細胞及免疫因子可對抗局部創面的感染，促進受損組織的愈合。有研究表明局部致炎因子可激活PRF 中的白細胞，從而有效抑制炎癥反應，對抗創面的感染［26］。此外，在炎癥反應初期白介素‐1β（Ⅰnterleukin‐1β）可以聚集白細胞，進而改善局部炎癥［27］。在抗感染與炎癥反應時，腫瘤壞死因子‐α（Tumor Necrosis Factor‐α）與相應的受體結合后，通過調控NF‐κB 信息傳導通路，誘導IL-6的生成，從而介導炎癥反應［28］。

總而言之，對于壓力性損傷的慢性創面，PRF不僅可以通過內在的生長因子調控創面內肉芽組織的生長，而且可借助其內部富含的白細胞對局部感染及炎癥進行清除，進一步加速創面的愈合。

4 問題與展望

本綜述所展示的研究均表明PRF 在慢性壓力性損傷創面中具有良好的治療潛力，相較于其他血小板濃縮物，PRF 制備簡單，價格低廉，無任何添加劑，同時避免免疫排斥、過敏、交叉感染及倫理道德等問題，但筆者在實際操作過程中發現有待解決之處：1.對于相同制備方法下，不同患者靜脈血制備PRF存在一定差異，可能與靜脈血離體時間、患者血小板數量及質量、體外抗凝、基礎疾病等有關；2.需及采及用，若能研究出便捷且安全保存PRF 的方法后就可將進一步擴展其治療用途；3.PRF 具有獨特的立體空間結構，可作為藥物支架，這是未來可進一步研究的方向。4.PRF 為淡黃色膠凍狀，柔軟、可塑性強，可涉及其他類型自體敷料無法覆蓋的創面。總而言之，PRF 在治療壓力性損傷創面又或者慢性創面上的潛能毋庸置疑，相信不久的將來會出現更多相關研究，我們靜候其佳音。