超聲技術(shù)，于細(xì)微處精準(zhǔn)篩“結(jié)節(jié)”

專家介紹

武心萍? ?江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)常務(wù)理事、江蘇省超聲工程學(xué)會(huì)理事、南京市超聲醫(yī)學(xué)會(huì)理事。擅長(zhǎng)婦科、膽管、乳腺、甲狀腺、胃腸道、腸系膜、泌尿系統(tǒng)、軟組織等疑難病例會(huì)診，在省內(nèi)率先開展十多項(xiàng)超聲診斷和治療新技術(shù)，如實(shí)質(zhì)性臟器海綿樣血管瘤硬化治療、泌尿系統(tǒng)聲學(xué)造影、肢體淋巴管聲學(xué)造影、胃腸道腫瘤造影篩查、胃腸治療組織活檢、腸系膜脂膜炎和脂垂炎超聲診斷以及各類介入超聲診斷與治療。

門診時(shí)間：周一、周二、周三、周五全天

如果每秒能“跑”1 590米，那僅僅需要26秒，就可以從馬拉松海灘跑入雅典的廣場(chǎng)。這是超聲在人體軟組織中傳播的速度，這也是超聲波用于人體疾病診斷的基石。

超聲技術(shù)本質(zhì)上是在“喊”與“聽”中實(shí)現(xiàn)對(duì)物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的探查。超聲檢測(cè)儀的探頭就是一張發(fā)出高頻聲波的嘴，同時(shí)也是一雙靈敏的耳朵，它先對(duì)甲狀腺“喊”出高頻、人耳聽不見的超聲波，然后再將反射回的超聲波接收。去而復(fù)返的超聲波穿過甲狀腺與部分反射回來，碰到不同密度的組織，1 590米/秒的速度發(fā)生了變化，反射回的超聲波也發(fā)生了變化，探頭“聽”到超聲波后再由機(jī)器將信號(hào)轉(zhuǎn)譯成圖像，也就成了那暗室中好像全是噪點(diǎn)的圖像。甲狀腺超聲技術(shù)正是如此“聽”出甲狀腺上的細(xì)微變化，也正是這種巧妙的方法，讓甲狀腺疾病的診治上了一個(gè)新臺(tái)階。

超聲技術(shù)，于細(xì)微處“聽”結(jié)節(jié)

甲狀腺是一個(gè)很特殊的器官。這個(gè)形如蝴蝶的器官僅有約5厘米×2厘米的尺寸，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，功能強(qiáng)大。甲狀腺如同人體的其他器官與組織，在癌癥面前“眾生平等”，但甲狀腺的體積和特點(diǎn)使得甲狀腺癌癥的診斷不是件容易事。

在很長(zhǎng)一段內(nèi)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查方式有些費(fèi)事且原始——摸一摸。由于甲狀腺足夠淺表，可以隨著吞咽上下活動(dòng)，熟練的外科醫(yī)生能很輕松就能找到甲狀腺，然后仔細(xì)地去感受甲狀腺的觸感，判斷是否光滑、活動(dòng)度等。

醫(yī)生觸摸腫塊只是第一步，更重要的是判斷性質(zhì)。對(duì)于大部分腫塊來說，如果觸診發(fā)現(xiàn)表面光滑、活動(dòng)度良好、質(zhì)地較軟，可以認(rèn)為大概率是良性的;若表面不規(guī)則，粗糙、質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差的腫塊則惡性可能性大，特征較為鮮明。但對(duì)于甲狀腺這個(gè)器官來說，熟悉的判斷標(biāo)準(zhǔn)好似一下子“失靈”了。“甲狀腺結(jié)節(jié)有實(shí)質(zhì)性、囊實(shí)性、囊性等多種類型，良性與惡性結(jié)節(jié)之間有許多的交叉重疊，單純靠臨床觸診很難辨別。”武主任介紹道。實(shí)質(zhì)性的結(jié)節(jié)通常較硬，囊實(shí)性硬度次之，囊性最軟，但這幾種情況中惡性和良性結(jié)節(jié)都有可能存在。而即使是質(zhì)地最堅(jiān)硬（通常認(rèn)為惡性概率很大）的甲狀腺結(jié)節(jié)，也有幾種良性的情況存在。“即使是超聲醫(yī)生，通過超聲的二維圖像來辨認(rèn)，有時(shí)也可能會(huì)誤判，何況靠手摸呢？”

近十多年來，隨著超聲技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，超聲不僅被廣泛應(yīng)用在甲狀腺疾病的檢查中，還是臨床診斷甲狀腺疾病和評(píng)估良惡性結(jié)節(jié)的基石，這也是如今甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率增長(zhǎng)迅速的主要原因，甲狀腺疾病的診治水平發(fā)生了“翻天覆地”的變化，為無數(shù)甲狀腺疾病患者贏得了早期干預(yù)、及時(shí)和合理治療的機(jī)會(huì)。

四種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，分級(jí)評(píng)估低遺漏

目前，超聲應(yīng)用于甲狀腺檢查的技術(shù)，即二維超聲、彩色多普勒、彈性超聲、超聲造影技術(shù)，前三者屬于組織成像，后者屬于功能性成像。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同，會(huì)產(chǎn)生一些特征性結(jié)構(gòu)和血供變化，而評(píng)估指標(biāo)的不同，指向了不同的結(jié)節(jié)類型。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變、千奇百怪，時(shí)常出現(xiàn)同病異圖和異病同圖的現(xiàn)象，醫(yī)生常常被其誤導(dǎo)，而多種超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可以幫助我們走出困境，逐步排除可疑問題，提高甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)估的準(zhǔn)確率。

B超（視為超聲醫(yī)生的第一只眼睛）

目前臨床最常用、首選的超聲檢查手段，也是絕大多數(shù)體檢篩查中所用的超聲技術(shù)。B超是二維、黑白成像的，它能顯示甲狀腺不同深度和不同斷面的結(jié)構(gòu)和回聲情況，觀察甲狀腺腺體大小、外形和內(nèi)部回聲分布均勻度，顯示各種結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、縱橫比、鈣化類型等，以此來綜合評(píng)估結(jié)節(jié)分類和擬診結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

多普勒彩超（視為超聲醫(yī)生的第二只眼睛）

在二維圖像的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多普勒超聲效應(yīng)，顯示和觀察甲狀腺腺體或結(jié)節(jié)血管分布形態(tài)變化和檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，這就給甲狀腺結(jié)節(jié)的定性評(píng)估增添了依據(jù)。

彈性超聲（視為超聲醫(yī)生的第三只眼睛）

要更加準(zhǔn)確的判斷結(jié)節(jié)的質(zhì)地，彈性超聲是一種很好的選擇。這種方法十分巧妙，超聲醫(yī)生在檢查時(shí)稍稍用力給探頭加壓，甲狀腺連同結(jié)節(jié)就會(huì)受到擠壓，“硬結(jié)節(jié)”和“軟結(jié)節(jié)”會(huì)發(fā)生不同程度的應(yīng)變。正常組織和異常組織產(chǎn)生不同的應(yīng)變率差異，信號(hào)被接收再轉(zhuǎn)換為彩色編碼，用紅綠藍(lán)（軟中硬）三種顏色顯示，幫助我們判斷腺體的硬度，判斷結(jié)節(jié)是硬結(jié)節(jié)還是軟結(jié)節(jié)，從而進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

甲狀腺結(jié)節(jié)并不是質(zhì)地硬就意味著是惡性結(jié)節(jié)、性質(zhì)軟就是良性結(jié)節(jié)，武主任形象地將這些質(zhì)地硬而貌似惡性結(jié)節(jié)的良性結(jié)節(jié)（出血的良性結(jié)節(jié)機(jī)化或良性結(jié)節(jié)消融治療后）稱為“僵尸結(jié)節(jié)”，通過超聲造影技術(shù)，這種“僵尸結(jié)節(jié)”也無所遁形。

超聲造影（視為超聲醫(yī)生的第四只眼睛）

超聲造影是在人體的肘部靜脈注射一種聲諾維微泡造影劑，造影劑的微泡通過血液動(dòng)態(tài)顯示甲狀腺腺體和結(jié)節(jié)微血管灌注情況來觀察和分析結(jié)節(jié)血管起始、血流的分布、血流的灌注及消退特點(diǎn)。一般來說，良惡性的血流灌注大多數(shù)有一定規(guī)律和特點(diǎn)可循，但良性“僵尸結(jié)節(jié)”則無血流灌注增強(qiáng)，以此可以作出明確的判斷;同樣，橋本增生的“白騎士”和局灶型橋本結(jié)節(jié)，超聲造影均表現(xiàn)出橋本基礎(chǔ)病的改變，而無結(jié)節(jié)顯示;另外有完整包膜的乳頭狀癌，二維超聲常誤診為良性結(jié)節(jié)，超聲造影卻有特征性的改變，即結(jié)節(jié)中央放射狀高灌注，這是任何一種良惡性結(jié)節(jié)均不具有的獨(dú)特表現(xiàn)。以上幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)說明超聲造影是超聲醫(yī)生的第四只眼睛是當(dāng)之無愧的。

甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐步進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。武主任告訴我們，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷是精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，要實(shí)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷，即要實(shí)現(xiàn)超聲學(xué)+細(xì)胞學(xué)+基因?qū)W體系。

甲狀腺超聲風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（TI-RADS）是甲狀腺癌篩查的第一道防線。TI-RADS評(píng)估分為1～5類。一般來說，2類、3類都表示良性結(jié)節(jié)，4類結(jié)節(jié)需要謹(jǐn)慎，4類進(jìn)而分成4a、4b、4c三種，4a的惡性風(fēng)險(xiǎn)在10%以下，4b則是50%以下，4c在90%以下，5類惡性風(fēng)險(xiǎn)大于90%。武主任介紹，“超聲判斷了分級(jí)，如果在4級(jí)以上大于0.5厘米的結(jié)節(jié)，應(yīng)該常規(guī)建議細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;對(duì)3類大于2.5厘米結(jié)節(jié)建議細(xì)針穿刺。規(guī)范準(zhǔn)確地評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)分類，推薦有價(jià)值的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺癌篩查的第一道防線。盡管超聲技術(shù)優(yōu)秀、便捷，但至少在現(xiàn)階段，能夠最終為結(jié)節(jié)下判決書的只能是“病理學(xué)診斷”。正因如此，目前《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中僅以良惡性概率作為分級(jí)的依據(jù)，最終能夠作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的，仍然是病理學(xué)結(jié)果。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查病理診斷是術(shù)前診斷的唯一金標(biāo)準(zhǔn)，這無疑成為臨床甲狀腺癌篩查的第二道防線。當(dāng)然，分級(jí)并不是建議穿刺的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，武主任會(huì)建議大于2.5厘米的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者常規(guī)進(jìn)行穿刺定性。如果結(jié)節(jié)位置高危，如在包膜下、背段、臨近氣管或血管，一旦屬于惡性可能會(huì)造成比較嚴(yán)重的后果，即使小于5毫米，也會(huì)建議進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。武主任提醒，甲狀腺的情況特殊，即使癌性結(jié)節(jié)的尺寸非常小，也不等于是早期癌，也有一定的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。“我們需要根據(jù)情況、癌性結(jié)節(jié)部位來判斷，如果部位特殊、高危，即使結(jié)節(jié)再小都建議穿刺。術(shù)中微小結(jié)節(jié)突破包膜，甚至侵犯了喉返神經(jīng)的病例并不少見，其后果是很嚴(yán)重的?！笔芏喾N因素影響，如穿刺的準(zhǔn)確度、標(biāo)本的質(zhì)量和合格率等，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率并不高。同時(shí)，細(xì)胞學(xué)病理診斷也存在一些不確定因素，即使被甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理（TBSRTC）分類為3級(jí)、4級(jí)或5級(jí)，仍有10%～30%被最終組織病理診斷為惡性腫瘤。

基因檢測(cè)，即甲狀腺癌腫瘤分子標(biāo)志物檢測(cè)，在甲狀腺癌術(shù)前危險(xiǎn)分層評(píng)估中是至關(guān)重要的診斷依據(jù)?！都谞钕侔┗驒z測(cè)與臨床應(yīng)用廣東專家共識(shí)（2020版）》指出：?jiǎn)位蚴侵窧RAF V600E的檢測(cè)，多基因包括 RAS（ NRAS、KRAS、HRAS）、TERT、PIK3CA等。BRAF V600E基因是甲狀腺癌最常見的突變位點(diǎn)，在乳頭狀癌中突變率可達(dá)80%，在良性結(jié)節(jié)罕見突變，BRAF基因突變的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到99.8%，可明顯提高臨床甲狀腺乳頭狀癌的診斷率，明顯彌補(bǔ)了細(xì)胞學(xué)病理假陰性的不足，故臨床視為甲狀腺癌篩查的第三道防線。

多基因檢測(cè)又將甲狀腺癌單基因檢出率提高了10%～15%，使甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，不僅減少了BRAF陰性甲狀腺乳頭狀癌的漏診率，還完善了甲狀腺癌的亞類分型，并將特殊類型的甲狀腺癌（濾泡狀癌、髓樣癌、低分化癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移癌）統(tǒng)統(tǒng)篩查網(wǎng)羅其中。因此甲狀腺細(xì)針穿刺多基因檢測(cè)被臨床視為甲狀腺癌術(shù)前診斷的最后一道防線。

▎精準(zhǔn)，人的因素最重要

無論是臨床醫(yī)生還是患者，對(duì)于影像檢查的要求往往就是一個(gè)“準(zhǔn)”字。而甲狀腺超聲的精準(zhǔn)主要在于兩個(gè)方面——機(jī)械與人。設(shè)備的因素?zé)o法繞開，機(jī)器的分辨率、靈敏度會(huì)極大的影響醫(yī)生對(duì)圖像的識(shí)別分析，“遇到分辨率差的設(shè)備，就好像是沒有老花眼的人帶著老花鏡在看東西，對(duì)于圖像的細(xì)微結(jié)構(gòu)就很難看清、分析了。但設(shè)備的問題不難解決，真正發(fā)揮決定作用的還是醫(yī)生的水平?！奔词勾髷?shù)據(jù)與人工智能已經(jīng)在影像學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，超聲的動(dòng)態(tài)圖像判定也不可能脫離醫(yī)生的視覺分析而存在。“我們儀器屏幕上呈現(xiàn)的一種對(duì)機(jī)械波轉(zhuǎn)譯形成的二維圖像，對(duì)于圖像的識(shí)別和理解就考驗(yàn)醫(yī)生的水平了。”這其實(shí)需要考驗(yàn)的是超聲醫(yī)生的綜合能力。

一名能夠于細(xì)微處明察秋毫的優(yōu)秀超聲醫(yī)生，不能夠僅僅盯著機(jī)器上的影像?！岸曖t(yī)學(xué)，也不是一種僅僅讀取影像的學(xué)科?！蔽渲魅胃锌馈?yōu)秀的超聲醫(yī)生一定會(huì)將視野放到屏幕以外的部分，認(rèn)識(shí)到正在檢查的患者是一個(gè)在時(shí)間軸上行走的人?！俺暿撬矔r(shí)的動(dòng)態(tài)檢查，醫(yī)生只能看到患者當(dāng)下的情況，但這并不足以對(duì)疾病下定義。”

詳細(xì)地詢問病史能夠?yàn)殍b別診斷提供很多依據(jù)。“比如囊性結(jié)節(jié)出血機(jī)化的患者，如果沒有進(jìn)一步的超聲造影、細(xì)針穿刺，超聲圖像和彈性等級(jí)很可能會(huì)被評(píng)估成4c類，甚至5類的結(jié)果。”這結(jié)果會(huì)讓臨床醫(yī)生高度重視，同時(shí)也極易讓患者陷入焦慮與緊張。但如果患者因此最終切除了甲狀腺，這就讓患者承受了無謂的損失。“這種情況，如果詢問了患者，找出了數(shù)個(gè)月前的報(bào)告用于對(duì)比，往往能夠發(fā)現(xiàn)端倪。還有些患者可能經(jīng)歷過甲狀腺藥物注射、消融治療等，僅憑當(dāng)下的圖片也會(huì)造成嚴(yán)重的誤判和后果?！?/p>

從患者角度來說，即使超聲醫(yī)生沒有詢問，也可以將同一部位近期或上次檢查的報(bào)告提供給醫(yī)生，詢問意見，如此可以更好地提高診斷的準(zhǔn)確性。

展望未來，構(gòu)建更牢固的防線

目前，超聲檢查的廣泛運(yùn)用，已經(jīng)大幅度提高了甲狀腺結(jié)節(jié)、癌癥的檢出率，也明顯地改善了治療率、治愈率、生存期，這便是人類發(fā)明技術(shù)、技術(shù)反作用于人類和諧關(guān)系的典范。而談及未來，武主任認(rèn)為最重要的是針對(duì)甲狀腺疾病構(gòu)筑更加穩(wěn)固的防線?！芭R床醫(yī)生與患者需要的都是更加精準(zhǔn)、更加可及的超聲檢查?！骈_花的甲狀腺超聲檢查是最基礎(chǔ)篩查，精準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS評(píng)估分類，是甲狀腺癌篩查的第一道防線;掌握推薦有價(jià)值的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺，進(jìn)入甲狀腺癌篩查第二道防線。在此基礎(chǔ)上，有條件的醫(yī)院開展單基因檢查，進(jìn)入甲狀腺癌的第三道防線進(jìn)行嚴(yán)格甄別確診;開展多基因檢查監(jiān)測(cè)作為最后一道防線，更加精準(zhǔn)地確診甲狀腺癌。隨著甲狀腺超聲-細(xì)胞-基因體系的建立和不斷完善，將推動(dòng)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，將使甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層方法實(shí)現(xiàn)早期、精準(zhǔn)、直觀、量化易行的目標(biāo)，為評(píng)估甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高低，避免過度治療，實(shí)現(xiàn)真正意義上的甲狀腺癌的精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療?！逼渲械幕A(chǔ)部分，也是意義最大部分，因此規(guī)范化超聲檢查在基層醫(yī)院中“全面開花”。

基層醫(yī)療在我國(guó)的醫(yī)療體系正在發(fā)揮越來越重要的作用。武主任坦言，由三甲醫(yī)院將超聲檢查和篩查全包根本不現(xiàn)實(shí)?！叭耸植粔蚴呛芏噌t(yī)院都存在的問題，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，而面臨的患者數(shù)量非常巨大，這使得很多超聲醫(yī)生需要很多年才能在某些特定領(lǐng)域、亞?？疲ū热缂谞钕俪暎┲杏兴@研、精進(jìn)。如果考慮到需要開展的體檢、篩查，更是需要海量的人力、物力?！倍@種局面下，基層醫(yī)療單位必然成為超聲診療體系中不可缺少的一個(gè)部分。

2022年3月1日起，國(guó)家開始施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》，未來全國(guó)范圍內(nèi)的檢查結(jié)果互認(rèn)不再遙遠(yuǎn)，而患者能不能得到真正的方便，還是在于檢查檢驗(yàn)水平是否均衡，超聲檢查同樣也是如此。盡管超聲技術(shù)和設(shè)備如今已經(jīng)十分普及，基層醫(yī)院中也在廣泛開展，但其所提供的結(jié)果很多時(shí)候準(zhǔn)確度不高、報(bào)告質(zhì)量較低，“這一問題亟需改善?！蔽渲魅胃嬖V我們，對(duì)于基層醫(yī)療單位的超聲醫(yī)生、科室來說，最重要的就是掌握與遵循同樣的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是已經(jīng)獲得肯定的相關(guān)指南與專家共識(shí)。在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武心萍主任的團(tuán)隊(duì)一直致力于開展甲狀腺領(lǐng)域超聲診療技術(shù)的共同進(jìn)步，很多基層醫(yī)院的超聲醫(yī)生來訪學(xué)習(xí)都收獲頗豐，提升了自己甚至所在科室的超聲診斷水平。

武主任非常期待，有一天各級(jí)醫(yī)院都能夠熟練掌握和運(yùn)用各種指南、共識(shí)，規(guī)范化的超聲診斷能夠在全國(guó)各地“開花”，實(shí)現(xiàn)真正的檢查結(jié)果互認(rèn)，也只有這樣，我們才能為甲狀腺疾病的防治構(gòu)筑足夠牢固的防線。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）