重癥病人早期腸內營養發生誤吸的影響因素分析

魏淑芳，文 艷，葉 丹

中國科學院大學深圳醫院(光明)，廣東518106

誤吸主要是指在進食或非進食過程中，殘留于咽部的物質伴隨呼吸進入聲門以下呼吸道[1]。重癥病人普遍病情危急，在挽救生命實施對癥干預的同時，開展早期腸內營養可有效避免腸道細菌的易位，發揮保護腸黏膜屏障以及刺激腸功能恢復的作用[2]。然而，針對重癥病人而言，吞咽功能障礙、鎮靜藥物應用以及人工氣道建立等因素均可能引發誤吸[3]。有研究顯示，作為腸內營養的嚴重并發癥之一，誤吸的發生率高達30%[4]。一旦出現誤吸，病人的吸入性肺炎發生率增加數十倍，極易引發急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達70%，會在一定程度上延長病人的住院時間，增加病人家庭以及社會的經濟負擔[5]。臨床上根據病人是否出現相關臨床癥狀，將誤吸分作顯性誤吸及隱性誤吸，后者存在一定程度的咳嗽反射減弱，同時無明顯臨床癥狀，從而可能被漏診[6]。因此，明確重癥病人早期腸內營養發生誤吸的相關因素，制定針對性的干預措施顯得尤為重要。鑒于此，本研究通過研究重癥病人早期腸內營養誤吸狀況的影響因素，旨在為臨床干預提供方案支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2021年1月于我院接受早期腸內營養干預的252例重癥病人作為研究對象。其中男149例，女103例；年齡31～78(52.37±10.34)歲；體位：主動臥位75例，被動臥位177例；疾病類型：消化系統130例，顱腦損傷54例，呼吸系統40例，神經系統28例；急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)得分9～22(14.25±4.17)分；意識狀況：清楚101例，障礙95例，昏迷56例；營養風險：低風險169例，高風險83例。納入標準：①均為成年人，且男女不限；②入住重癥監護室(ICU)后24～48 h開展腸內營養；③腸內營養時間在1周以上；④臨床病歷資料完整。排除標準：①病情不可逆轉或處于臨終狀態者；②正接受放療、化療或特殊治療的惡性腫瘤者；③長期接受激素或(和)免疫抑制劑治療者；④研究期間因故退出或失訪者。入組人員或其家屬均于同意書上簽名。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 腸內營養方式

先按照Harris-Benedict公式[7]對所有受試者的熱量基礎消耗情況進行計算，綜合手術、創傷所消耗的能量，遵循2016年美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)指南[8]，將7 d內的目標熱量設定為105～125 kJ/(kg·d)，蛋白質1.2～2.0 g/(kg·d)。熱量和腸內營養具體方式由主管醫生根據指南及受試者的病情確定。

1.2.2 采集一般資料

通過醫院的病歷系統獲取所有受試者的一般資料，包括：年齡、性別、體位、疾病類型、APACHEⅡ評分、鼻飼管置入長度、意識狀態、營養風險。

1.2.3 分組方式

將所有受試者按照營養干預7 d內是否發生誤吸分為誤吸組(59例)和無誤吸組(193例)。誤吸判斷標準如下，即符合下述任何一項癥狀即可確診為誤吸[9]：①腸內營養時出現明顯嗆咳，憋喘，呼吸心率加快，口鼻腔有殘留營養液，吸痰之后可見痰液中有營養液殘留物；②采用吸痰管實施聲門下吸引，每日3次，以三愛思pH試紙檢測，呼吸道分泌物pH值<7為誤吸；③吸痰時采用一次性標本盒留取呼吸道分泌物標本，檢測胃蛋白酶陽性，或肺纖維支氣管鏡檢查發現呼吸道存在胃內容物。

1.3 評價指標

比較兩組一般資料、住院時間以及住院費用，分析重癥病人早期腸內營養誤吸影響因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 重癥病人早期腸內營養發生誤吸的單因素分析(見表1)

表1 重癥病人早期腸內營養發生誤吸的單因素分析

2.2 重癥病人早期腸內營養發生誤吸的Logistic回歸分析

以重癥病人早期腸內營養發生誤吸為因變量，以體位、APACHEⅡ評分、鼻飼管置入長度、意識狀況、營養風險為自變量，賦值如下：主動臥位=0，被動臥位=1；APACHEⅡ評分及鼻飼管置入長度均為原值輸入；意識清楚=0，意識障礙/昏迷=1；營養風險：低風險=0，高風險=1。經Logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分、鼻飼管置入長度、意識狀態及營養風險均是重癥病人早期腸內營養發生誤吸的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥病人早期腸內營養發生誤吸的Logistic回歸分析

2.3 兩組住院時間及住院費用比較(見表3)

表3 兩組住院時間及住院費用比較

3 討論

有研究表明，重癥病人若胃腸功能無特殊異常，且無血流動力學紊亂情況，應首先考慮腸內營養支持，可更為理想地維持胃腸道黏膜結構以及屏障功能，同時降低腸道黏膜通透性，提高機體免疫功能，降低繼發感染率[10-11]。然而，腸內營養過程中病人極易發生誤吸，從而在一定程度上增加了肺部并發癥的發生。有研究顯示，誤吸病人發生肺炎的概率是非誤吸病人的7倍，病死率亦高達35%，病情嚴重病人甚至可能出現肺損傷，誘發急性呼吸窘迫綜合征，導致病死率的增加[12-14]。因此，對重癥病人實施早期科學、系統的評估，及時發現誤吸危險因素并予以干預顯得尤為重要。

本研究結果顯示，APACHEⅡ評分、鼻飼管置入長度、意識狀態及營養風險均是重癥病人早期腸內營養誤吸的獨立危險因素。究其原因，APACHEⅡ評分和病情嚴重程度密切相關，可實現對病人病情變化情況的動態評估，隨著該評分的不斷增加，往往反映了病人病情的加劇，臨床治療難度增加，誤吸發生風險隨之增高[15]。由此可見，在臨床實際工作中醫護人員應密切關注病人的APACHEⅡ評分變化情況，按照病人的病情嚴重程度實施預見性護理干預，以達到降低誤吸發生率的目的。鼻飼管置入長度過長可能影響胃泌素的釋放，抑制胃運動，從而導致大量的腸內營養液在胃內潴留，繼而增加誤吸率。意識障礙病人的咳嗽反射能力明顯減退，相應地導致了氣道防御性保護功能的降低，從而引發吞咽障礙，由此引發肺部感染，增加誤吸的發生風險[16-17]。而昏迷狀態極易引起咽喉部肌肉松弛，進一步導致口咽部分泌物誤入呼吸道，同時引起唾液以及胃液反流至氣管，在極大程度上增加了誤吸的風險[18]。高營養風險病人的病情普遍較重，相較于低營養風險病人而言，普遍需接受更多的治療措施，包括置入鼻腸管、氣管插管、氣管切開等，勢必會增加誤吸的風險[19-20]。營養風險屬于重癥病人至關重要的預后因素之一，但往往未得到充分重視。因此，對病人的營養狀況進行及時有效的評估，并對營養高風險病人實施針對性干預，可有效降低誤吸的發生率，改善預后。此外，誤吸組住院康復時長、住院費用均高于無誤吸組，提示重癥病人一旦發生誤吸，會明顯延長住院時間以及增加經濟負擔。究其原因，誤吸可能引起重癥病人的熱量以及營養攝入嚴重不足，從而對其預后轉歸造成不良影響，繼而延長了其住院時間，加重經濟負擔。

4 小結

綜上所述，重癥病人早期腸內營養誤吸的風險因素較多，主要包括APACHEⅡ評分、鼻飼管置入長度、意識狀況、營養風險。臨床工作中要針對上述因素制定并實施干預措施，可達到降低誤吸發生風險的目的。