從通暢三焦法論治2型糖尿病

袁 佳,王德惠

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300250)

近年來,我國糖尿病的患病率顯著上升,2015—2017年達到11.2%[1],其中2型糖尿病患病人群占90%以上,而隨著我國人口老齡化,老年人群糖尿病患病率也逐年增加[2]。2型糖尿病是終身疾病,長期治療給家庭和社會帶來了巨大壓力。中醫藥治療2型糖尿病具有獨特優勢,其中通暢三焦法通過宣暢上焦、通調中焦、通利下焦,可降低2型糖尿病患者血糖,并兼顧其全身諸臟腑的調理,有效降低并發癥的發生,提高患者生活質量。該文探討從通暢三焦法論治2型糖尿病的理論基礎及治法,以期為臨床治療2型糖尿病提供新的思路。

1 2型糖尿病的中醫認識

2型糖尿病是從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,到以胰島素進行性分泌不足為主伴胰島素抵抗的慢性疾病[3]。該病屬于中醫“消渴”范疇,臨床癥狀以多飲、多食、多尿、形體消瘦(三多一少)為主要特征。中醫傳統觀點認為消渴的基本病機為陰津虧損,燥熱偏盛。現代醫學認為2型糖尿病成因繁多,如飲食不節、情志失暢、勞欲過度等。?素問·奇病論?云:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”?臨證指南醫案?云:“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病。”隨著對消渴的不斷研究,現代醫家對其病機提出了不同的學術觀點。劉宏偉等[4]認為,消渴病機以心功能不足、血虛陰燥為關鍵,在消渴發生、發展過程中至關重要。王志剛教授認為,肝失疏泄,脾胃升清降濁失衡,情志失調,是糖尿病發生、發展的重要機制[5]。王德惠等[6]認為,“脾不散精”是消渴發生的機制。2型糖尿病為終身疾病,“久病必虛,久病必瘀”,2型糖尿病的發展過程中伴隨著“虛”和“瘀”[7]。消渴初起以火證、熱象為主要表現,隨著消渴病情的發展,由實熱轉為虛熱,并出現氣血、陰陽虛等證候,同時伴有瘀、濕濁、毒等病理產物。“瘀”是在2型糖尿病進展過程中,由臟腑虧虛、氣血陰陽失衡所致的。血不循經而行,或瘀于脈中致血瘀證,或溢于脈外致出血證。“濕濁”由脾虛致氣血運化失職,肺損致津液宣降失常,腎虛致氣化蒸騰失司引起。濕濁內蘊、遷延日久則釀生為濁毒,內阻下焦,則氣機失調,濁氣上逆,甚則泛溢臟腑、四肢百骸[8]。濕、瘀、毒遷延日久又可傷及正氣,進一步加重臟腑虧損,使變證叢生,虛實夾雜。

2 三焦與2型糖尿病

三焦為六腑之一,功效為疏通水道、運行水液[9]。?靈樞·本輸?云:“三焦者,中瀆之腑也,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也,是六腑之所與合者。”?素問·經脈別論?又云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”三焦以人體上、中、下部位劃分時,功用為通行諸氣、運行水液。?靈樞·五癃津液別?言:“水谷皆入于口,其味有五……三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者,為液。”?難經·三十一難?曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”

三焦具有使諸氣運行于全身、促進血液運行、運化水谷精微之功,故而傳化通調在于三焦[10]。三焦通利,則氣血津液輸布通暢,五臟六腑得以濡養,人體生命活動得以保障。三焦不僅運行諸氣、水、液,亦是體內濕、濁、毒的通行之道[11]。若三焦氣機失暢、氣化失常,則會導致臟腑諸氣失衡,水液代謝紊亂,從而引發各種疾病[12]。

?丹溪治法心要?云:“消渴之證,乃三焦受病也,東垣有法,分上、中、下三治。上消者,肺也,多飲水而少食,大小便如常,或云小便清利,其燥在上焦也,治宜流濕潤燥;中消者,胃也,渴多飲水,而小便赤黃,宜下至不飲而愈;下消者,腎也,小便濁淋如膏之狀,宜養血而整肅,分其清濁而自愈。”朱丹溪以肺為上焦、胃為中焦、腎為下焦論治消渴,現代醫學中膈以上為上焦,膈下臍上為中焦,臍下為下焦。消渴所致的三焦病變,除肺、胃、腎三臟,常涉及其他臟腑。林友泉[13]發現消渴的發生發展多以五臟虛損為本,以痰、瘀、濕、毒、燥、熱為標。諸臟腑雖有所偏重,但之間互有關聯。

通暢三焦法是以通調中焦為主,以宣通上焦、通利下焦為輔的一種治療手段。?醫學衷中參西錄?云:“消渴一證,古有上、中、下之分,謂其證皆起于中焦而極于上、下。”通過改善三焦氣機不暢、氣化不利的問題,從而使臟腑升降得宜,氣血得化,津液得運,則邪祛正安。

2.1 宣暢上焦 ?靈樞·營衛生會?云:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中。”心、肺二臟歸屬于上焦。心為五臟六腑之大主,心氣充沛,心血充足,則全身氣血津液運行通暢。肺主行水,朝百脈,主治節,肺氣宣降得利則全身水液輸布、排泄得暢。

當2型糖尿病患者肺失宣降、通調水道功能障礙,津液布散失常,可致上焦氣滯,水停濕阻,邪久郁而化熱,心火亢盛,火刑金,加重肺陰灼傷,臨證可見口干、多飲、胸悶、多汗等表現,治療當以清熱養心、潤肺養陰為主。黃琦等[14]治療以上焦熱偏重的消渴病時,方用葛根芩連湯加減,以清上焦氣分之熱。吳清原等[15]總結發現,金元四大家治療消渴以上焦為主,在77首方中使用頻數大于9的21味藥物屬心、肺經者達17味。由此可見,上焦暢通在2型糖尿病的治療中尤為重要。

2.2 通調中焦 ?靈樞·營衛生會?云:“中焦亦并胃中,出上焦之后。”脾胃、肝位居中焦。脾為后天之本,主運化,以升為順,胃以降為順,胃氣的盛衰決定著人體生命活動及存亡。肝主疏泄,主藏血,以氣為用。肝的疏泄功能可促進腸胃的運化和膽汁的排泄,影響脾的升清和胃的降濁功能。肝氣疏通暢達,則氣血平和,經絡通利,臟腑組織活動正常。?醫門法律·消渴續論?載:“脾氣不濡,胃氣乃厚之意,為消渴之源。”?四圣心源·消渴?云:“消渴者,足厥陰之病也。”脾胃為氣血生化之源,全身氣機升降的樞紐,氣動之驅力,而肝協調五臟氣血津液運行,三者皆與2型糖尿病的發生發展有密不可分的關系。

當2型糖尿病患者脾胃失和,則氣血生化無源,水液代謝失常而生痰濁,痰濁久郁而生熱,胃熱熾盛,則易消谷善饑,臨證可見多食易饑、腹脹、便秘、泄瀉等表現,治療當清熱燥濕、養陰潤胃。?脾胃論·脾胃勝衰論?載治療消渴病“唯當以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”。張銀霞主任醫師治療消渴脾虛偏重患者時喜用參苓白術散、生脈散等方加減[16]。徐艷芬[17]指出調理脾胃為治療消渴大法。當2型糖尿病患者肝氣郁滯,郁而化火,則五臟氣機升降出入失調,血液運行及津液輸布不暢,易產生瘀血、痰濁。劉文峰教授在滋陰清熱的治則基礎上聯合疏肝清熱、活血化瘀法自制糖利平膠囊,巧用香附配合諸藥治療2型糖尿病,療效頗著[7]。脾胃氣充足,氣血生化得源,肝氣充沛,氣機條達,則水谷精微傳輸通暢,升降有司,可知通調中焦貫穿2型糖尿病治療的始終。

2.3 通利下焦 ?靈樞·營衛生會?云:“下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉。”腎與膀胱居下焦。腎為先天之本,主水,主納氣,協調諸臟腑陰陽,腎氣對全身水液有調節作用;膀胱居腎之下,主要功能為貯存和排泄尿液。腎氣蒸化使體內水液中清者上蒸于肺,重新參與水液代謝,濁者下輸于膀胱,化為尿液排出體外。腎主生長發育和生殖,臨床可見有2型糖尿病家族史者更易患此病。

當2型糖尿病患者腎陰不足,則臟腑功能虛性亢盛,精神虛性躁動,患者可出現五心煩熱、心煩少寐等癥;若腎陽虛衰,膀胱蒸騰氣化失司,則小腸、大腸泌別清濁與傳導化物功能失調,臨床可見多尿、水腫、神倦頭昏、惡心嘔吐等表現。治療應通腑泄濁、補腎固元,以通利下焦,恢復蒸騰氣化功能。李中南等[18]認為,治療消渴當以治腎為宗。楊曉明[19]觀察金匱腎氣丸治療2型糖尿病的療效,發現與消渴方比較,金匱腎氣丸能進一步改善血糖、血脂等相關指標,臨床療效更顯著。總之,腎氣充沛,蒸化通調,則全身水液上有所屬,下有所出,有條不紊。

3 病案舉隅

患者,男,60歲,2019年11月2日初診。患者2型糖尿病病史10余年,平素規律口服比格列酮分散片、阿卡波糖片,空腹血糖7～8 mmol/L,餐后2 h血糖11～12 mmol/L。刻下癥:胸悶,心煩,口干口苦,乏力,雙下肢輕度水腫,納尚可,寐安,小便可,大便干,舌紫暗,苔白膩,脈沉細。空腹血糖7.5 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L。西醫診斷:2型糖尿病。中醫診斷:消渴病,氣陰兩虛夾瘀。治以益氣、養陰、化瘀。處方:黃芪、丹參、葛根各30 g,黃連片、淫羊藿、白術、茯苓、豬苓、佩蘭、醋香附各10 g,枸杞子20 g,金櫻子肉15 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。2019年11月9日二診:患者胸悶心煩、口干減輕,口不苦,偶有乏力,雙下肢不腫,小便可,大便干較前好轉。復查空腹血糖6.0 mmol/L,餐后2 h血糖9.3 mmol/L。前方去豬苓、淫羊藿,加火麻仁30 g,繼服7劑,煎服法同前。2019年11月16日三診:患者口干、乏力明顯好轉,無胸悶憋氣,二便可,查空腹血糖5.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.0 mmol/L。繼服上方7劑,以鞏固療效。

按語:三焦者,功于運化水液、通行諸氣,為臟腑糟粕排泄之通路。該患者胸悶、心煩、舌紫暗,為瘀血停于上焦,肺失肅降,心失所養。中焦運化失司而乏力,津液不能上承而口干口苦。下焦不通,水液代謝失調,發為雙下肢水腫。患者乏力、口干、脈沉細,可知氣陰兩虛。所用方藥中,黃芪補氣陰,且補虛清平、不滋膩。黃連清上、中焦熱,茯苓、白術除中焦濕。枸杞子滋肝腎之陰,淫羊藿補肝腎之陽,一陰一陽,共扶五臟陰陽之根本,配伍芳香理氣藥物佩蘭,以防滋膩重濁之物內引邪氣。丹參功擅活血祛瘀。葛根生津止渴,為糖尿病臨床常用要藥。金櫻子、豬苓通利下焦。醋香附入三焦經,調肝氣使血行通暢而無郁滯,與黃連清疏并用,使寒不郁遏,疏不助火。上述諸藥皆有降糖功效,合而用之,上、中、下三焦環環相扣,使水谷精微四布,氣機升降,全身體液在三焦作用下,滲透溝通,代謝平衡,從而邪祛正安。全方用藥清補相調,祛邪而不傷正。二診時患者中焦運化復常,津液上承以潤口舌,則口干減輕,下焦水液代謝失司緩解,下肢不腫,去豬苓、淫羊藿,大便干較前好轉但仍有排便不暢,故加火麻仁以潤腸通便。三診時患者上、中、下三焦通暢,故各癥狀明顯緩解。