董氏奇穴防治肛腸病術后疼痛淺析※

范亦滋,張 楨,黃英如

(1.重慶醫科大學,重慶 400016;2.重慶市中醫院,重慶 400021)

近年來,肛腸疾病患者就診率持續增長。手術治療作為肛腸疾病重要的治療手段之一,卻因其所導致的劇烈術后疼痛而不易被患者接受。難耐的疼痛不僅使患者對手術產生不解、對醫護失去信任、滿意度下降,還可能使術后患者因畏懼疼痛而抗拒排便、躲避換藥和疏于創面護理,增加傷口愈合不良、直腸嵌塞、便時出血等風險,進而導致醫患溝通不暢甚至糾紛。研究證實,術后創傷會激活體內的炎癥細胞進而產生致痛因子,患者長期處于疼痛狀態,其中樞敏感性增強,易出現疼痛過敏,且若炎癥細胞和炎癥介質釋放過多,則會使正常細胞組織遭到破壞,導致創面愈合延遲,增加創面感染的可能性[1]。因此,防治肛腸病術后疼痛一直是肛腸科臨床工作中的重點、熱點和難點。隨著鎮痛泵等鎮痛新技術的普及,鎮痛藥物品類也日漸豐富,但始終存在鎮痛藥物不良反應常見、價格較高的不足。在慢性疼痛的鎮痛方面,同時具備有效且安全、價格低廉等優勢的針刺鎮痛伴隨近年來針刺方法和操作流程等方面的改進,在肛腸病術后鎮痛方面取得了較大進展。其中,董氏奇穴作為新針灸學派,療效已被證實且已應用于臨床。本文旨在淺析董氏奇穴防治肛腸病術后疼痛的可行性,以期為肛腸病術后疼痛的防治提供新的治療思路。

1 董氏奇穴鎮痛的理論基礎

董氏奇穴是著名醫家董景昌所創,由其嫡傳弟子楊維杰發揚光大,盛行于海內外,是目前眾多針灸臨床研究的一個新的方向。董氏奇穴的治療理論基礎有臟腑別通理論、全息律理論、奇正相通理論、絡病理論等,而董氏在疼痛性疾病的治療方面尤為得心應手[2],離不開其豐富的治療理論。

1.1 注重臟腑 “臟腑別通”源于明·李梴?醫學入門·臟腑相通?,書中提出臟腑之間具有相同的離合狀態的陰陽關系[3],可通過針刺加強臟腑氣化相通的關系,進而調理氣機,平衡氣血。如心包與胃相通,則針刺心包經的內關可治療胃經本經的胃痛等病,還能治療胃經循行所過部位的心痛、胸痛等病證。王文炎等[4]根據臟腑別通理論中的肺與膀胱相通,選取與肺經鄰近的重子穴、重仙穴治療神經根型頸椎病,因膀胱經于后頸部、背部循行,故與膀胱經相通的肺經穴位對此處的疼痛有較好的治療效果,此類配穴方式亦被稱作“別通配穴法”。

1.2 注重整體觀念 董氏全息律理論是中醫傳統整體觀念的深化。該理論認為人體任何一個肢節都是整體的縮影,將人體全身區分為12個治療部位,每一個部位均能被用于治療全身疾病[5]17,如痛經可選用足部的門金治療,腰骶痛可選足部的復溜治療。曹于[6]選用位于手指部的還巢穴、婦科穴治療功能失調性子宮出血,符合全息對應理論中的手軀順對,即手與陰部相對應,手部的穴位能調節女性婦科、生殖相關疾病。楊維杰曾在?董氏奇穴針灸學?中言,婦科穴善于治療痛經,配合還巢穴治療不孕癥效果極佳[5]25-26?，F代研究亦證實,婦科穴能減輕原發性痛經的腹痛等癥狀[7],還能配合還巢穴提高患者血漿中免疫球蛋白(Ig)G、Ig M、Ig A的含量,增強患者對慢性盆腔炎的免疫功能[8]。因此,在臨床治療中可不再局限于特定腧穴,醫者可通過積極探索,發現與患處全息相通的部位嘗試性治療,以積累更多經驗,擴大治療范圍。

1.3 活用十四經穴 董氏奇穴是在十四正經基礎上的深入與擴大,被稱為“正經奇穴”。奇穴的功效是在正穴功效基礎上的再發揮,因其療效、機制與十四經穴相通,故稱為“奇正相通”。如董氏發現風市可治肩痛、脅痛,公孫及三陰交均可治腰痛等。在治療時可單用奇穴或正穴,也可奇正相輔為用,以提高臨床療效。如魏基欽等[9]研究發現,董氏奇穴配合十四經穴治療能促進缺血性腦卒中患者恢復期的康復;丁杰[10]發現,董氏奇穴與十四經穴聯用治療腰部筋傷具有更好的效果。

1.4 善用活血化瘀 董氏絡病理論是源于?黃帝內經?,結合葉天士“久病入絡”理論進行總結與發揮而形成的。葉天士?臨證指南醫案?提出“經主氣,絡主血”“初為氣結在經,久則血傷入絡”。董氏亦認為,疾病的發展是從氣滯到血瘀的過程,故其在臨床治療中注重刺絡放血法,瘀祛則氣機調暢。如選用委中點刺放血治療腰痛、頸痛、下肢疼痛、痔瘡痛等,三金穴(金斗、金吉、金陵)、金林穴(金神、木原、木太)、精枝穴(金精、金枝)點刺放血分別治療膝痛、大腿痛及小腿痛。王姝[11]選用四花外穴刺絡拔罐放血治療偏頭痛,符合?素問·陰陽應象大論?中“血實宜決之”的治則,并取得了顯著療效。李蕓[12]以三金穴及委中刺絡放血治療膝關節疼痛患者,金斗、金吉、金陵(三金穴)分別對應膀胱經的魄戶、膏肓、神堂,可調節臟腑氣血、通經活絡,瘀祛則痛自除,患者癥狀顯著改善。

2 董氏針灸的手法特點

2.1 毫針刺法 相比中醫傳統毫針針刺手法中的彈法、搖法、飛法等諸多方法,董氏僅使用正刺、斜刺、淺刺、深刺、皮下刺與留針等針刺手法。在補瀉手法方面,董氏亦不拘泥于提插法、捻轉法、迎隨法等基本補瀉手法,更多的是運用其自創的平補平瀉法,如動氣針法、倒馬針法、牽引針法等。①動氣針法:選用離患處較遠的特定穴位針刺,當局部穴位產生酸、麻、脹等得氣反應后讓患者活動患處,使“氣”作用于患處以達到疏導與平衡的作用。②倒馬針法:利用兩針或三針并列的方式加強療效的針法。操作時先在某一穴位施針,然后取同經鄰近穴位再刺一針,即成兩針并刺的倒馬針,為加強療效,可在鄰近穴位再加一針,形成三針倒馬。③牽引針法:在痛點的兩側遠端選擇穴位形成互相牽引的形態,同時捻動兩端的毫針,兩穴相引,必然通過中心的痛點,即為“動引其氣”。

以上3種針法均選用巨刺法,即在患者健側取穴,左病取之右,右病取之左。這種左右交叉的選穴方法對痛證往往有很好的治療效果,其理論依據為“調氣通經”,氣至病所,則能疏經通絡,即效止痛。

2.2 三棱針刺法 除用針刺手法調氣外,董氏還注重活血化瘀,善用三棱針點刺放血。董氏對瘀的認識來源于?黃帝內經?中的病久則瘀、外傷惡血存內則瘀、寒凝經脈則瘀,同時遵循葉天士的“久病入絡”理論,提出了“久病必瘀”“怪病必瘀”“痛病必瘀”“難病必瘀”。董氏刺絡放血的理論依據,一是?靈樞?中的“菀陳則除之”,二是陳自明在?婦人大全良方?中首提的“治風先治血,血行風自滅”。治療時以三棱針點刺絡脈或特定腧穴,以出血為度。

與使用毫針針刺時常采用巨刺法不同,董氏刺絡法是在患側選擇穴位進行遠處放血,且與傳統刺絡放血多選在四肢之端,或肘膝關節內側不同,董氏刺絡放血可選在身體的任意部位,如?素問·繆刺論?所言:“視其皮部有血絡者,盡取之。”瘀血有道而出,邪氣得出,則沉疴可愈,正是“祛一分瘀血,存一分生機”。

3 董氏奇穴防治肛腸病術后疼痛的可行性分析

3.1 現代臨床相關研究 目前利用董氏奇穴防治肛腸病術后疼痛的相關文獻較少,且穴位多選用其門、其正、其角三穴,即三其穴。如王姍姍等[13]采用電針董氏三其穴配合耳穴貼壓治療125例復雜性肛瘺患者,發現該法能減輕患者術后疼痛程度,并減少并發癥的發生。蓋娟娟等[14]證實,針刺董氏三其穴聯合四磨湯合補中益氣湯加減坐浴能顯著緩解環狀混合痔吻合器痔上黏膜環切術(PPH手術)后患者肛門墜脹、疼痛,并可促進創面愈合。關露春等[15]觀察董氏三其穴治療功能性肛門直腸痛患者的療效,發現在心理療法和提肛運動治療的基礎上,結合針刺董氏三其穴治療療效更明顯,比與物理療法合用效果更佳。以上臨床研究證實,董氏三其穴改善肛腸病術后患者的疼痛效果較佳,且在非手術患者如肛門直腸痛的治療中也取得了較好的效果。由此可見,董氏奇穴在緩解肛腸疾病所致的疼痛方面有一定的效果,但還缺少更為客觀、試驗設計更為合理的臨床研究,而關于其鎮痛機制方面的基礎研究更是空白。

3.2 穴位處方分析 三其穴位于手陽明大腸經與手少陽三焦經之間,主治婦科疾病如月經不調、赤白帶下等,以及腸病或肛門病如脫肛、痔瘡痛、便秘、里急后重等。選用三其穴治療肛腸相關疾病,有以下依據。①三其穴的命名來源于星象,與二十八星宿圖中的星位相對應[16],因此從干支配星看,在干支化合中,三其穴所對應的卯、寅、辰能化解木局。從主治病證看,如脫肛、痔瘡痛、月經不調、赤白帶下等均能以瀉陽明大腸之火和少陽三焦之火治療,體現了三其穴的木火之性。②從經脈經穴關系看,三其穴的解剖位置是肺支神經所在,故對其刺激可作用于肺,肺與大腸相表里,大腸經的郄穴溫溜又在其門、其角之間,郄穴為經脈氣血匯聚之所,有調節臟腑氣血之效,(木)火平則肺金安,腑通則臟安。③三其穴位于前臂,符合董氏全息律理論中的手軀順對,可治療下腹部及腰骶部疾病。

三其穴治療大腸疾病確有療效,并結合以上研究,臨床多選用三其穴改善肛腸病術后疼痛。除三其穴外,還有關于董氏奇穴治療肛腸疾病的記載:針刺門金、腸門、足千金、四花下穴、臟腑穴治療腸炎,四花外穴、足五金穴主治急性腸炎,點刺四花中穴、針刺姐妹穴治療腸出血,委中刺絡放血治療痔瘡,針刺上俞穴、下俞穴、雙奇、正陽、三權、三靈、三弼、木枝、木陵、火靈等穴治療痔瘡、脫肛;太陰部位(即陰陵泉附近)刺絡放血主治內外痔[17-18]。以上穴位的應用還需進一步研究及驗證。

4 病案舉隅

患者,男,32歲,2020年3月11日初診。兩年前患者因進食辛辣食物、大量飲酒后出現左側肛旁硬結腫痛,疼痛較劇,后硬結自行破潰后疼痛緩解。兩年來患者左側肛旁疼痛反復出現,平素感肛門潮濕、瘙癢,于重慶市中醫院肛腸科就診要求手術治療,住院后行“復雜性肛瘺部分切開藥線引流術＋瘺道搔刮術”。術后6 h患者訴手術切口疼痛難忍,給予復方雙氯芬酸鈉注射液2 m L肌內注射,患者疼痛緩解不明顯;半小時后給予鹽酸哌替啶注射液100 mg肌內注射,患者訴疼痛癥狀仍存在,影響睡眠,且伴有惡心、干嘔等不適。查體:患者神志清楚,精神欠佳,面色白,表情痛苦,煩躁不安,心、肺、腹部未見明顯陽性體征。肛門傷口敷料未見血染。舌紅,苔淡白,脈弦遲?；颊咭蚴中g創傷較大,且自身體質量逾100 kg,給予強效鎮痛藥鹽酸哌替啶注射液100 mg肌內注射后鎮痛效果仍欠佳,考慮患者已出現惡心、嘔吐等不適,且短時間內連續予以阿片類鎮痛藥有藥物成癮風險,或出現更為嚴重的消化系統、中樞神經系統、呼吸系統等不良反應,故選擇無毒副作用的針刺嘗試性進行鎮痛治療。治療方法:囑患者取平臥位,并暴露針刺部位(肛門切口對側,即右側其門、其角、其正三穴),選用0.30 mm×40 mm針灸針,針刺時將患者手臂平放(即穴位在上),以75%酒精棉球消毒穴位后,針尖以15°角由下向上沿皮進針,即其門向其角,其角向其正,其正向手三里方向,進針20～30 mm,囑患者緩慢做提肛運動,留針40 min后出針。出針后患者訴疼痛較前緩解,逐漸入睡。術后第1日,患者首次換藥后切口疼痛明顯,予以鹽酸哌替啶50 mg肌內注射及針刺左側三其穴并留針40 min。此后每日上午換藥前于三其穴行針刺治療,左右交替取穴,留針期間予以換藥操作,換藥后繼續留針至40 min后出針。7 d后患者換藥時切口疼痛明顯減輕,可忍受,故結束三其穴針刺療程。14 d后患者病情好轉出院。

按語:中醫學多將疼痛的病因病機按虛實劃分,分為“不通則痛”和“不榮則痛”。肛腸病術后疼痛乃因金刃損傷局部皮膚、肌肉,使脈絡破損,血流脈外,氣血受損,氣的推動作用減弱,血液運行遲緩,停留而瘀,不通則痛;同時瘀血阻礙氣機運行,影響經脈血液的循行,皮肉筋骨失去濡養,不榮則痛。針刺鎮痛通過刺激特定穴位以調暢氣血,進而達到疏通經絡的目的。痛有虛實之分,而針刺亦有補虛瀉實之別。?靈樞·九針十二原?提出:“凡用針者,虛則實之……菀陳則除之?！庇冕樋伞把a氣口虛”,亦可“祛脈中之蓄血”,體現了針刺具有益氣養血、祛瘀通絡的作用。?靈樞?中?刺節真邪?與?終始?兩篇均有“用針之類,在于調氣”“凡刺之道,氣調而止”的論述,指出針刺治療以通調氣機為目的,陰陽氣血調和,從而使機體恢復平衡。?吳醫匯講?亦記載:“周身氣血無不貫通……用針通其外……以和氣血?！薄耙煌▌t不痛,宜十二經絡臟腑,各隨其處而通之?！碧崾踞槾逃赏饧皟?貫通機體內外之氣,使氣血循行于原本的通路,氣血調和,臟腑得養,通則不痛。

該患者為復雜性肛瘺術后,手術對局部血脈、筋肉的創傷使瘀血停積于脈外,故見切口疼痛?；颊咭蛐g后鎮痛藥物效果欠佳,且出現不良反應,故嘗試性使用針刺董氏三其穴進行治療。手術當晚及術后7 d內的每日換藥均選用三其穴留針治療,留針時囑患者輕收肛門,三針并行的倒馬針法同時配合動氣針法,可達到調氣通經的作用,經脈通則疼痛自除。此外,除手術當晚予以復方雙氯芬酸鈉注射液、鹽酸哌替啶注射液肌內注射外,僅術后第1日再次施用減半劑量的鹽酸哌替啶注射液,此后均未再使用鎮痛藥。由此可見針刺董氏三其穴不僅能達到鎮痛的效果,還可減少鎮痛藥使用,增加鎮痛療效。再者三其穴位于前臂部,針刺操作更為安全,留針時進行換藥,也極易實現。

5 總結

中醫認為,針刺的鎮痛作用主要是通過調氣和活血發揮的,而這也恰是董氏所長。董氏善于以毫針針刺通經調氣,又長于三棱針放血活血通脈,調氣與調血并施,治療痛證效果頗佳。針灸療法治療痛證效果明顯,且基礎研究也已證實,然關于董氏奇穴治療痛證的研究仍較表淺,大多集中于改善婦科疾病如原發性痛經[19]、子宮腺肌病所致繼發性痛經[20]、盆腔炎所致腹痛[21],或改善因骨關節退行性改變導致的頸腰椎及膝關節疼痛[22-24],以及改善頸肩痛[25]、跟痛癥[26]等勞損性疾病,對于肛腸病術后疼痛的干預研究尤其是止痛機制的基礎研究幾乎是空白的。董氏針灸作為自成一家的學派,有完整而獨特的理論支撐,且穴位位于肢體部位,無須行過多手法的強刺激,安全性及患者接受度更好,臨床可操作性及推廣性較高。因此,可通過將董氏針灸應用于肛腸科臨床,將肛腸病術后疼痛患者作為研究對象,設計更為嚴謹的臨床試驗,增加更為客觀的實驗室檢查,亦可選擇除三其穴之外的其他董氏奇穴,對比研究出更優的配穴及刺法方案,觀察董氏奇穴在術后疼痛方面的效應,探究其可操作性和可推廣性,為肛腸病術后疼痛的防治提供新思路。